基于試點推進的鄭州市城鎮基本醫療保險實施現狀分析*

李 珂，李陽杰，宋麗麗

（鄭州工業應用技術學院，河南 鄭州 451100）

1998年，國務院下發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，城鎮基本醫療保險自此拉開序幕。此后，全國各地對原有的公費醫療和勞保制度相繼進行了改革，根據當地的實際情況，逐步建立起城鎮職工基本醫療保險制度。鄭州市作為河南省省會城市，于2007年被國務院確定為首批城鎮居民醫療保險制度試點城市［1］，率先啟動城鎮居民醫療保險工作。2017年被國務院確定為首批生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點城市，率先啟動城鄉一體“兩險”并軌工作［2］。因此，鄭州市城鎮基本醫療保障制度建設和實施情況具有較強的代表性。本研究以鄭州市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度為對象，從制度體系、覆蓋范圍、待遇水平、醫療服務等方面進行分析。旨在探討試點城市城鎮醫療保險制度的實施狀況與改革發展途徑，對城鎮醫療保險制度合理運行的可行性建議提供參考。

1 政策環境

河南省人民政府高度重視城鎮基本醫療保障工作，根據中央政府總體精神，結合本省實際情況，通過建立完善的文件體系，以點帶面地推進模式和資金保證，建立了本省城鎮醫療保障制度，并將其強力推進，取得了顯著成效。

1999年5月，河南省人民政府頒發《河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》［3］，自此拉開城鎮醫療保障制度建設的序幕。2007年10月7日，河南省人民政府頒發《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》，啟動了本省城鎮居民基本醫療保險制度。河南省人力資源和社會保障廳作為城鎮基本醫療保障的主管部門，自2000年以來共制訂發布有關城鎮基本醫療保障配套文件84件，形成了本省城鎮基本醫療保障制度的文件體系，為制度的運行提供了支撐和保障。

2007年，河南省鄭州市、南陽市、洛陽市被勞動和社會保障部列為試點城市；2008年，河南省濟源市、安陽市、濮陽市、焦作市、商丘市、許昌市、鶴壁市、新鄉市、開封市、三門峽市、漯河市、周口市、信陽市、駐馬店市14個市被列為試點城市［4］。按國務院的部署，河南省從2007年起開始城鎮居民醫療保險制度試點，首批試點城市為5個省轄市（鄭州、洛陽、南陽、平頂山、濟源）及1個省管縣級市（永城），按省政府的總體部署，2008年擴大試點，2009年全面鋪開，所有省轄市進入試點［5］。

2 制度建設與運行狀況

2．1 建立了完整的城鎮基本醫療保障制度的文件體系

鄭州市基本醫療保險制度試點在該市的金水區、中原區、二七區、管城回族區、惠濟區、上街區行政區域內（包括高新技術開發區、經濟技術開發區、鄭東新區）實施，在河南省始終處于示范和引領地位。2000年9月22日，鄭州市人民政府一次性印發《〈鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定〉實施細則》《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準管理暫行辦法》等管理文件12件，全面啟動該市城鎮職工基本醫療保險工作。2000年以來，鄭州市人民政府和主要職能部門共發布城鎮基本醫療保障有關管理文件66件，其中，鄭州市人民政府頒布的有關管理文件18件，鄭州市人力資源和社會保障局發布的有關管理文件44件，鄭州市社會醫療保險中心發布有關規定4件。內容分別涉及城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的有關診療項目、用藥管理、結算管理、轉診轉院管理、門診慢性病管理、臨床常規檢驗檢查項目管理、定點醫療機構、定點零售藥店、機關事業單位勞動合同制工人退休待遇支付、定點醫療機構醫療服務協議、城鎮靈活就業人員參保、統籌基金最高支付限額、城鎮居民基本醫療保險門診統籌、省直公務員醫療補助人員的待遇水平、基本醫療保險和生育保險診療項目暨醫療服務設施目錄、城鄉居民重特大疾病醫療保障等方面的內容，形成了鄭州市城鎮基本醫療保障制度的文件體系，為制度的運行提供了強力保障。鄭州市人民政府關于城鎮基本醫療保障制度的主要文件見表1，鄭州市人力資源和社會保障局城鎮基本醫療保障制度文件構成見表2。

2．2 醫療保險制度對鄭州市城鎮人口基本全覆蓋

城鎮職工基本醫療保險覆蓋人群：城鎮職工基本醫療保險覆蓋了鄭州市行政區域內城鎮各類用人單位及其職工、退休退職人員，個體從業人員逐步納入基本醫療保險范圍。其中，城鎮各類用人單位及其職工包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業、股份制企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工；退休退職人員包括各類用人單位中符合國家規定的退休退職人員和領取失業保險金的失業人員；個體從業人員包括城鎮個體經濟組織業主及其從業人員。

城鎮居民基本醫療保險覆蓋人群：按照城鎮職工基本醫療保險人群的界定，未參加職工基本醫療保險的人群主要包括學齡前兒童，在校中小學生及全日制在校大中專學生，職工家屬，無業人員，轉為城鎮戶籍的被征地農民，享受城市最低生活保障的人員，喪失勞動能力的殘疾人，無收入的孤寡老人，孤兒等，而上述人員在鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度中被全部覆蓋［6］。

表1 鄭州市人民政府關于城鎮基本醫療保障制度的主要文件

表2 鄭州市人力資源和社會保障局城鎮基本醫療保障制度文件構成

城鎮基本醫療保險總體覆蓋與參保情況：城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，基本對鄭州市城鎮人口進行了全覆蓋。其中轉為鄭州市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮職工基本醫療保險。鄭州市人力資源和社會保障局2016年《鄭州市社會保險參保人數及基金運行情況》顯示，截至2016年12月31日，鄭州市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險參保人數共350．46萬。2016年，鄭州市人口抽樣調查主要數據公報顯示，按照鄭州市（9區）當年居住人口496．76萬人計算，鄭州市城鎮基本醫療保險參保率為70．55%。

2．3 城鎮基本醫療保險籌資水平不斷提高

鄭州市城鎮職工基本醫療保險費按照用人單位和職工共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡的基本原則，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。在職用人單位的繳費率為職工工資總額的8．00%，職工繳費率為本人工資收入的2．00%；國家公務員醫療補助經費的籌資標準為上年度職工工資總額的6．00%，作為公務員住院醫療補助基金［7］；市財政設立專項資金，用于市屬國有破產（困難）企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險［8］；個體勞動者參加基本醫療保險的繳費比例由6．00%降至5．60%，并縮短其初次享受醫療保險待遇的等待期［9］；離休干部堅持醫療從優，方便就醫，醫療費按規定實報實銷，按原資金渠道籌集醫療費，不足部分由同級人民政府解決［10］。

鄭州市城鎮居民基本醫療保險籌資對象大體劃分為非成年居民（18歲以下居民及大中專學生）、成年居民（18歲以上居民）和困難群體（享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等）三大類。鄭州市人民政府積極探索未參保城鎮居民的醫療保險政策和實現途徑，每年投入近2億元，推動居民醫保改革的發展。根據河南省和鄭州市關于城鎮基本醫療保險籌資基本原則，對三大類群體分別執行不同籌資標準，由個人繳費和省、市、區財政補助構成。2007年以來，籌資標準不斷提高，個人繳費比例不斷下調。以成年居民為例，2016年年籌資標準為620元／人，是2007年（每年330元／人）的1．87倍；財政補助比例從 2007 年的 24．20% 提高到 2016 年的 67．80%［6，11-13］，提高了近2倍。鄭州市城鎮成年居民資金統籌與財政補助的變化和城鎮成年居民基本醫療保險資金構成的變化分別見圖1和圖2。

圖1 鄭州市城鎮成年居民資金統籌變化圖

圖2 鄭州市城鎮成年居民基本醫療保險資金構成變化圖

2．4 城鎮基本醫療保險專業服務得到保障

為保證城鎮基本醫療保險專業服務，鄭州市人力資源與社會保障局先后出臺有關管理文件15件，對醫保定點醫藥機構進行遴選、考核、評價。截至目前，鄭州市共有城鎮基本醫療保險的定點醫藥機構共984家，其中基本醫療保險定點藥店730家；基本醫療保險定點醫療機構254家。定點醫療機構包含162家各類定點醫院和92家社區衛生服務站。鄭州市醫療保險定點醫療機構的構成見表3。

表3 鄭州市基本醫療保險定點醫療機構構成

3 基于鄭州市城鎮基本醫療保險制度優化的建議

3．1 進一步擴大醫療保險覆蓋面

我國目前正以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項基本制度為主體，形成多層次的醫療保障制度，逐步建構出脈絡清晰、具有中國特色的基本醫療保障體系。進一步擴大醫療保險覆蓋面，讓越來越多的群體加入社會醫療保障體系，以適應多元化所有制結構和就業形式。在城鎮化率不斷提高的背景下，關注新城鎮居民、進城務工人員等群體在城市中的醫療保險問題，是破解城鎮二元結構的需要。鄭州市城鎮基本醫療保險覆蓋人群亦應增加對進城務工人員的有關規定，同時明確新城鎮居民醫保轉換問題。此外，鄭州市城鎮基本醫療保險70．55%的參保率需進一步提高，盡可能地擴大參保人群，提高參保率，讓更多的人能夠獲得基本醫療保障。

3．2 進一步提高醫療保險待遇

提高待遇是醫療保險制度改革的核心。鄭州市城鎮基本醫療保險制度推行以來，本著“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，加強醫保擴面征繳、規范定點醫療機構管理、強化基金財務管理監督等，并在此基礎上不斷優化資金統籌途徑，合理確定費用支付政策，提高參保職工、居民的醫療保險待遇，增強基金使用效率，真正使醫療保險基金取之于民，用之于民，體現國家政府關注民生的總體要求。但其保險待遇、籌資標準與國內先進城市相比還有一定差距。如南京市城鎮成人居民基本醫療保險年籌資標準已于2014年調整為780元／人，比鄭州市2016年的水平（每年620元／人）高出160元。因此，還需根據本地經濟發展變化，持續提高城鎮基本醫療保險待遇、籌資標準，為參保人員提供更多的財政補助。

3．3 全面優化醫療保險管理

鄭州市城鎮基本醫療保險制度建設需要不斷地借鑒國內外先進經驗，采用先進的管理技術，全面優化醫療保險管理，包括加大支付方式的改革，加強發展醫療保險的第三方支付機構；規范醫療保險結算過程，縮短結算周期和時間，形成良性循環；不斷促進個人賬戶制度的改革，完善個人賬戶的功能，實現家庭成員間的轉移支付；加強城鎮醫療保險管理平臺的網絡建設，建設信息化管理平臺，實現信息化管理工作，進一步提高公共服務能力，確保城鎮醫療保險制度有序運行。