異氟醚后處理對非糖尿病體外循環瓣膜置換術患者心肌的保護作用*

秦建華，張雪蓉，馬慶軍

（新疆維吾爾自治區人民醫院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830001）

目前，心臟瓣膜疾病的致病原因及具體發病機制尚未完全闡明，手術為主要有效治療手段，并有多種手術方案［1-2］，但行手術治療的心臟瓣膜疾病患者，術后死亡的主要原因為惡性心律失常、腎功能衰竭、低心排量等嚴重并發癥［3］。心臟瓣膜疾病患者的血糖水平對預后有一定影響，瓣膜置換手術、術中麻醉、體外循環所致高血糖反應也較普遍，其可放大心肌再灌注損傷，故應安全、有效地控制血糖水平并進一步保護心肌組織［4-6］。本研究中觀察了異氟醚后處理對非糖尿病瓣膜置換體外循環手術患者心肌的保護作用，現報道如下。

表1 3組患者一般資料比較

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合2007年世界衛生組織（WHO）心臟瓣膜疾病診斷標準［7］，經臨床實驗室及影像學等檢查確診；在體外循環下行瓣膜置換術治療，且符合手術指征；本研究經醫院醫學倫理委員會批準；患者及其家屬均并簽署知情同意書。

排除標準：原發性嚴重腎功能障礙和其他系統嚴重疾病；其他心臟疾病；惡性腫瘤；手術禁忌證；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年12月收治且首次在體外循環下行瓣膜置換術治療的非糖尿病患者106例作為觀察組（分為A組50例和B組56例），糖尿病患者60例作為對照組，3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

回顧性分析3組患者的臨床資料。3組患者均采取同樣手段及藥物進行麻醉誘導和治療，其中對照組和B組在體外循環結束前10 min給予異氟醚后處理。所有患者完善術前準備后均采用全身麻醉，行常規監測心電圖、血壓、心率、氧飽和度、基礎體溫、二氧化碳分壓、血電解質、血氣分析、激活全血凝固時間及尿量等。3組均采用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20031037，規格為每支 2 mL ∶10 mg）0．05 ～0．1 mg／kg，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，規格為每支 20 mL ∶0．2 g）0．5 ～ 1 mg／kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20093186，規格為每支 5 mL∶50 mg）0．6 ～1 mg／kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H42022076，規格為每支 2 mL∶0．1 mg）8～10 μg／kg行麻醉誘導；麻醉誘導后氣管插管、機械通氣。連續輸注羅庫溴銨和丙泊酚，根據血壓間斷推注芬太尼維持麻醉。麻醉后作橈動脈、頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（CVP）。體外循環（CPB）時常規預充，肝素化處理血液，灌注高鉀冷停跳液；CVP維持在5～10 mmHg；主動脈開放后持續靜脈輸注鹽酸多巴胺注射液（亞邦醫藥股份有限公司，國藥準字 H32023366，規格為每支 2 mL ∶20 mg）5 ～ 8 μg／（kg·min）和注射用硝普鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20033674，規格為每支 50 mg）1 ～3 μg ／（kg·min）調控血壓。異氟醚后處理方法：在體外循環瓣膜置換術后，主動開放后體外循環結束前10～15 min給予2%異氟醚（Abbott Laboratories Limited，進口藥品注冊證號X19990127，規格為99．90%）持續吸入，維持至術畢。

1．3 觀察指標

比較 3 組患者術前（T0）、術后 8 h（T1）和術后 24 h（T2）時肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，術后48 h內正性肌力藥物用量，術后并發癥發生情況及術后30 d病死情況。檢測方法：在不同時間點抽取患者靜脈血5 mL，加入EDTA K2抗凝管中待測，采用Elecsys 2010型全自動免疫分析儀檢測CKMB和cTnT水平，試劑均由羅氏公司提供，操作步驟均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。

表2 3組患者不同時間點免疫功能指標水平比較（±s）

表2 3組患者不同時間點免疫功能指標水平比較（±s）

注：與本組 T0時比較，aP ＜0．05；與 B 組同時點比較，bP ＜0．05；與對照組同時點比較，cP ＞0．05。

組別CK-MB（U ／L） cTnT（pg ／mL）T0T1T2T0T1T2對照組（n＝60）A 組（n＝50）B組（n＝56）F值P值14．26 ± 5．62 14．64 ± 5．60 14．42 ± 5．74 0．06 0．940 78．56 ±16．54ab 86．58 ±17．86abc 48．62 ±12．03a 83．56＜0．001 82．30 ± 16．50ab 80．34 ± 16．94abc 52．04 ± 13．26a 60．70＜0．001 10．84 ±8．26 10．52 ±8．20 10．60 ±8．16 0．02 0．097 854．26 ±168．52ab 928．26 ±186．54abc 646．24 ±120．36a 42．36＜ 0．001 1 286．94 ± 286．46ab 1 230．26 ± 268．94abc 894．56 ± 242．36a 33．08＜ 0．001

表3 3組患者術后并發癥及術后30 d病死情況比較［例（%）］

表4 3組患者術后48 h內正性肌力藥用量比較（±s，mg）

表4 3組患者術后48 h內正性肌力藥用量比較（±s，mg）

腎上腺素4．38 ± 2．02a 4．20 ±2．04ab 1．24 ± 0．64 60．70＜ 0．001組別對照組（n＝60）A組（n＝50）B組（n＝56）F值P值多巴胺846．20 ±81．56a 862．48 ±80．68ab 426．30 ±62．04 1 458．91＜ 0．001

3 討論

心臟疾病因其致病原因及發病部位和機制的不同，可有心肌病、瓣膜疾病及血管疾病等多種表現類型，其中瓣膜疾病發病率為2．5% ～3．2%，且主要好發于新疆等地區，其中心臟瓣膜疾病的發病率在近年呈逐漸上升趨勢，已成為研究熱點［8-9］。

目前，臨床治療心臟瓣膜疾病較常用手段為體外循環下行瓣膜置換術，但患者術后存在一定的病死率，而心肌缺血-再灌注損傷是導致其術后并發癥和病死的最主要原因。因此，改善心肌缺血從而保護心肌組織是改善其預后的關鍵措施［10］。本研究結果顯示，對照組患者術后CK-MB和cTnT升高水平均顯著低于A組和B組患者，且前者術后正性肌力藥用量也明顯減少，可見異氟醚對未合并糖尿病的心臟瓣膜疾病患者的心肌組織有一定保護作用。異氟醚屬吸入性麻醉藥，臨床可根據最低肺泡有效濃度精準地控制吸入濃度，給藥途徑便捷、安全［11-12］。國內外動物實驗研究顯示，異氟醚的后處理對心肌缺血-再灌注損傷，尤其是對心肌有一定的保護作用［13］，與組研究結果相符。此外，對照組患者術后惡性心律失常及嚴重心力衰竭的發生率均顯著降低。異氟醚保護心肌的機制可能為藥物進入人體后抑制線粒體通透性轉運孔的開放，并可降低活性氧含量和抑制氧自由基的合成，進一步減少心肌缺血、缺氧的可能［14］。此外，異氟醚還可抑制機體鈣的超載和中性粒細胞聚集，從而對機體相關應激反應有一定抑制作用，也進一步降低了心肌細胞的消耗［15］。本研究中，采用異氟醚后處理患者術后病死率低，證實了異氟醚的安全性。

綜上所述，異氟醚可明顯減少非糖尿病瓣膜疾病患者體外循環瓣膜置換術中心肌缺血-再灌注損傷，對心肌具有一定保護作用，但其對合并糖尿病的患者未見明顯作用，可加大樣本量和延長研究時間進行深入研究。