不同劑量戊酸雌二醇聯合球囊支架對宮腔粘連分離術術后再粘連及凝血功能的影響*

李鳳云

（京東中美醫院婦科，河北 廊坊 065201）

宮腔粘連為子宮內膜基底層破壞而導致宮腔部分或全部閉鎖的婦科常見病，嚴重影響患者的生育功能及心理健康［1］。目前，宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是臨床治療宮腔粘連的最好方法，具有診斷準確、創傷小、恢復快等優點，但術后極易發生宮腔再粘連［2］。戊酸雌二醇是與雌二醇作用相似的長效雌激素，可促進子宮內膜的增生與修復，從而降低再粘連率，但關于其輔助治療的用藥劑量標準尚存爭議［3］。球囊支架由醫用不銹鋼和鈷鉻合金等制成，可均衡宮腔內壓力，有效分離宮腔各個側壁，促進子宮內膜的修復［4］。本研究中回顧性分析了我院行TCRA的宮腔粘連患者的臨床及隨訪資料，以探討不同劑量戊酸雌二醇聯合球囊支架對TCRA術后宮腔再粘連的預防作用及對凝血功能的影響。現報道如下。

表1 3組患者一般資料比較（±s，n＝38）

表1 3組患者一般資料比較（±s，n＝38）

組別低劑量組中劑量組高劑量組F值P值年齡（歲）32．86 ± 2．12 33．25 ± 2．57 33．46 ± 2．79 0．560 0．573體質量指數（kg ／m2）25．43 ±8．54 25．25 ±8．48 25．75 ±8．86 0．030 0．968病程（月）8．57 ± 3．79 8．23 ± 3．68 8．08 ± 3．46 0．182 0．835既往宮腔操作次數（次）3．46 ±1．89 3．02 ±1．46 3．36 ±1．67 0．711 0．492孕次（次）2．79 ±1．46 2．52 ±1．14 2．86 ±1．57 0．620 0．538產次（次）0．98 ± 0．14 1．01 ± 0．23 1．04 ± 0．45 0．371 0．689

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：經子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連；行TCRA成功；患者及其家屬均對本研究知情并簽署同意書。

排除標準：合并心、肝、腎等重要器官損傷；自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取2015年2月至2017年2月于我院行TCRA的宮腔粘連患者114例，根據資料中給藥劑量的不同分為低、中、高劑量組，各38例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

手術方法：3組患者均于月經干凈后3～7 d行TCRA治療，取膀胱截石位，全身麻醉后留置導尿，適度充盈膀胱，B超引導下手術。擴張宮頸至10號，置入雙極宮腔電切鏡（日本奧林巴斯公司），電切功率為200～280 W，兩側肌性粘連采用針狀電極切開，恢復子宮正常形態和暴露兩側輸卵管開口，切緣瘢痕使用環形電極修復。TCRA治療均于1 h內完成。

術后治療方法：3組患者行TCRA術后均置J-Bus-404000型球囊支架（美國 COOK-OB／GYN公司），B超引導下將0．9%氯化鈉注射液注入球囊末端，根據個體宮腔容量，注入2～8 mL，術后7 d取出球囊支架。并分別于術后第2天開始口服1，2，4 mg／d戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20030089，規格為每片1 mg），連續21 d；最后5 d加服黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20041902，規格為每粒 50 mg）0．1 g，每日 2 次，月經來潮后5 d繼續下一療程，連續治療3個療程。每個療程待月經干凈后3～7 d復查宮腔鏡。

1．3 觀察指標及療效評價標準

觀察指標：患者均于治療前及治療后3個月于清晨抽取空腹靜脈血，采用美國雅培（i16000）全自動生化儀及配套試劑盒檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（FIB）水平，檢測過程嚴格按照說明書進行操作；記錄不良反應發生情況。

臨床療效［5］：治愈，宮頸形態及月經均恢復正常，可見雙側輸卵管開口；顯效：宮頸仍有部分粘連，月經量明顯增多；無效：月經量無變化，宮頸粘連無好轉。總有效＝治愈+顯效。

1．4 統計學處理

采用SPSS 18．0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

3 討論

經量減少、閉經、周期性腹痛、習慣性流產、不孕等是宮腔粘連的主要臨床表現［6］。目前，臨床治療宮腔粘連首選TCRA，與傳統治療方法相比，具有診斷更準確、安全性高、組織創傷小等優點，對于輕度宮腔粘連有良好的治療及恢復效果，但中、重度宮腔粘連患者術后宮腔再粘連發生率極高［7］。近年來，雌激素、生物制劑、球囊支架、羊膜移植等多種預防宮腔再粘連方法被人們所認知，其中雌激素和球囊支架輔助治療臨床應用更普遍［8］。雌孕激素序貫療法可在TCRA術后促進子宮內膜再生，但藥物使用劑量和療程尚有爭議［9］。戊酸雌二醇片是一種結構與人體內自身的雌激素結構相同的長效雌激素制劑，更易于人體吸收，且不良反應少［10］。球囊支架是一種預先安裝在球囊導管上與球囊一起輸送到病變部位的支架，球囊模擬子宮腔呈倒三角形態，充盈后形成理想的機械屏障，能有效分離宮腔兩側、輸卵管隱窩處創面，加速子宮內膜的增生及修復，同時可將宮腔內的炎性、血性滲液引流出來，避免粘連加重［11］。與宮內節育器相比，球囊支架分離宮腔各個側壁更有效，更有利于大劑量雌激素促進子宮內膜裸露區的上皮化，降低宮腔再粘連率［12］。

表2 3組患者凝血功能指標水平比較（±s，n＝38）

表2 3組患者凝血功能指標水平比較（±s，n＝38）

組別低劑量組中劑量組高劑量組F值P值PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g ／L）治療前12．56 ± 1．48 12．68 ± 1．52 12．89 ± 1．68 0．432 0．649治療后11．87 ± 2．35 12．06 ± 2．12 11．78 ± 2．32 0．153 0．859治療前36．73 ± 3．87 36．85 ± 3．98 36．68 ± 3．53 0．021 0．980治療后35．33 ± 4．35 35．36 ± 4．57 35．54 ± 4．62 0．023 0．976治療前17．34 ±2．16 17．54 ±1．52 17．68 ±1．68 0．340 0．713治療后16．44 ±3．87 16．87 ±3．12 16．89 ±3．21 0．212 0．811治療前2．92 ±0．63 2．90 ±0．74 2．88 ±0．53 0．042 0．964治療后2．71 ± 0．42 2．72 ± 0．42 2．68 ± 0．35 0．103 0．901

表3 3組患者不良反應發生情況比較 ［例（%），n＝38］

表4 3組患者療效及宮腔再粘連情況比較［例（%），n＝38］

為避免使用戊酸雌二醇劑量過度而造成患者肝功能嚴重損害，本研究中參考相關文獻，將戊酸雌二醇的用量范圍控制在1～4 mg／d，同時TCRA術后放置球囊支架［13］。本研究結果顯示，高、中劑量組總有效率明顯高于低劑量組（P＜0．05），宮腔再粘連率明顯低于低劑量組（P＜0．05），但高、中劑量組比較無顯著差異（P＞0．05）。表明應用戊酸雌二醇劑量為2，4 mg／d聯合球囊支架的患者臨床療效確切，明顯優于劑量為1 mg／d聯合球囊支架的患者，且能更有效預防宮腔再粘連。但服用激素劑量過大可能易導致患者的凝血功能發生較大變化［14］。3 組患者治療前及治療后 PT，APTT，TT，FIB 水平均在正常范圍內，但考慮樣本量較小，研究時間過短，尚需加大樣本量及延長時間監測患者凝血功能，以確定長期服用大劑量戊酸雌二醇是否會對其造成影響［15］。高劑量組不良反應發生率明顯高于低、中劑量組（P＜0．05），而低、中劑量組比較無顯著差異（P＞0．05），表明服用戊酸雌二醇劑量為4 mg／d的患者藥品不良反應發生率更高，在能取得同等療效的情況下，選擇服用戊酸雌二醇劑量為2 mg／d更安全、有效。

綜上所述，TCRA術后應用2 mg戊酸雌二醇聯合球囊支架的臨床效果確切，可有效預防重度TCRA術后宮腔再粘連，且藥品不良反應小，值得臨床推廣。