丙肝防控：突破治療費(fèi)用這道坎

本期嘉賓：

北京市衛(wèi)生計(jì)生委藥械處處長(zhǎng) 岳小林

國(guó)家疾病預(yù)防控制中心艾防中心副主任 劉中夫

中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院國(guó)際肝病診療中心副主任 程勇前

北京地壇醫(yī)院藥劑科主任 戰(zhàn)寒秋

北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師 周桂琴

北京地壇醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師 歐蔚妮

北京地壇醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師 張璐

首都醫(yī)科大學(xué)佑安醫(yī)院透析中心主任 劉靜

首都醫(yī)科大學(xué)佑安醫(yī)院檢驗(yàn)科主任 婁金麗

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病科副主任醫(yī)師 房繼蓮

北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病科主治醫(yī)師 周姝彤

診斷率和治療率雙低

程勇前：

從全球范圍內(nèi)來(lái)看，我國(guó)不屬于丙肝高流行區(qū)，但我國(guó)人口基數(shù)大，從數(shù)量上看，我國(guó)的丙肝感染者人數(shù)居全球第一位，現(xiàn)有約1000萬(wàn)名丙肝患者，新發(fā)丙肝患者的報(bào)告數(shù)在20萬(wàn)名左右，每年有55萬(wàn)名丙肝患者需要治療，而得到有效治療的患者僅有4萬(wàn)名。可以說(shuō)，我國(guó)丙肝病情的流行病學(xué)特點(diǎn)是診斷率低、治療率低。

目前，我國(guó)有約72%的丙肝患者未被確診，有約73%的未治療患者。為什么有如此多的患者未得到有效治療？原因是多方面的：一方面，患者沒(méi)有很好的認(rèn)識(shí)疾病，相對(duì)于乙肝，百姓更忽視丙肝，常規(guī)體檢項(xiàng)目中也沒(méi)有丙肝檢測(cè)項(xiàng)目，導(dǎo)致眾多丙肝患者根本不知道自身患病。

另一方面是丙肝治療藥物的價(jià)格問(wèn)題。2011年，長(zhǎng)效干擾素被納入基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，當(dāng)時(shí)一位丙肝患者每年僅長(zhǎng)效干擾素的治療花費(fèi)為六七萬(wàn)元，與現(xiàn)在最貴的丙肝藥物花費(fèi)相當(dāng)。目前很多新型丙肝治療藥物還未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，導(dǎo)致許多患者明知患病卻無(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用。

戰(zhàn)寒秋：

一直以來(lái)，丙肝治療的藥品價(jià)格問(wèn)題，都是阻礙丙肝臨床治療的大問(wèn)題。在臨床上，丙肝的治療需要兩個(gè)用藥方案聯(lián)合施用，雖然單一一種藥物的價(jià)格不貴，但是兩種藥品合用后價(jià)格就高了。

周姝彤：

隨著健康科普工作的不斷開(kāi)展，很多患者對(duì)于丙肝最新治療手段和藥物的了解和認(rèn)識(shí)有了很大提高，并且也有治療的意愿。但放棄治療的患者大部分是因?yàn)閮煞矫骖檻]：一是經(jīng)濟(jì)原因，二是藥物渠道問(wèn)題。目前，藥物的渠道問(wèn)題可能在一定程度上得到了解決，很多泛基因型丙肝小分子藥物可以在藥店買(mǎi)到。但丙肝的藥物費(fèi)用對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)，還是比較昂貴，希望國(guó)家可以出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)貧困人口有所傾斜。此外，對(duì)于輸血感染的丙肝患者，希望國(guó)家可以對(duì)其治療提供更多優(yōu)惠政策。

基因型檢測(cè)不可或缺

戰(zhàn)寒秋：

從全球范圍內(nèi)來(lái)看，丙肝在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)所流行的基因型均不同。我國(guó)丙肝患者中主要以基因1型最多，約占總數(shù)的52%～58%，而在此之中97%以上是1b型。

程勇前：

我國(guó)丙肝的基因型在以1b型為主的前提下，還存在基因型多樣化的現(xiàn)狀，除了4型、5型及新發(fā)現(xiàn)的7型之外，其他類(lèi)型的丙肝病例均有報(bào)道。此外，我國(guó)還存在部分無(wú)法確定基因型的患者，以及混合基因型的丙肝患者。這些情況也為我國(guó)丙肝的臨床治療增加了難度。

婁金麗：

丙肝具有隱匿型感染的特點(diǎn)，沒(méi)有明顯的臨床癥狀，往往是術(shù)前檢查或肝功能異常時(shí)才檢測(cè)出來(lái)。不同基因型的丙肝臨床治療藥品不同，相應(yīng)治療療程也不同，所以丙肝的基因型檢測(cè)對(duì)于丙肝臨床治療和防控具有重要意義。

目前，我國(guó)臨床現(xiàn)有的丙肝基因型檢測(cè)試劑盒成本很高，且沒(méi)有合適的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我們呼吁國(guó)家盡快制定丙肝基因型檢測(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)試劑盒定價(jià)。

張璐：

如果丙肝治療前期的基因型檢測(cè)試劑可以制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得丙肝患者得以精準(zhǔn)的檢測(cè)識(shí)別，對(duì)于患者后續(xù)的治療就可以節(jié)省大量費(fèi)用。因此希望國(guó)家成立專(zhuān)門(mén)的課題小組，解決丙肝檢測(cè)試劑的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。

劉靜：

北京地區(qū)許多醫(yī)院的透析室都存在場(chǎng)地緊張、透析機(jī)不足的問(wèn)題，暫時(shí)只能采取機(jī)器共用辦法，因此丙肝患者的基因型檢測(cè)和病毒定量檢測(cè)，對(duì)于透析患者的分級(jí)、分區(qū)管理和規(guī)范化安置影響很大。

房繼蓮：

盡管目前泛基因型丙肝小分子治療藥物已經(jīng)全面推廣使用，但丙肝的基因型檢測(cè)是精準(zhǔn)治療丙肝所必須的，不僅不能取消，還應(yīng)在基層大力推廣。當(dāng)前，推廣丙肝基因型檢測(cè)的技術(shù)并不是問(wèn)題。應(yīng)用高精敏度丙肝基因型檢測(cè)試劑盒，對(duì)于后續(xù)醫(yī)生制訂更精準(zhǔn)、費(fèi)用更低廉的治療方案幫助很大。因此，如果高精敏度試劑盒能夠納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，可在一定程度上降低丙肝治療藥物的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

私用仿制藥隱患多

劉靜：

目前，因?yàn)楸握?guī)藥品的費(fèi)用原因，部分丙肝患者選擇等待國(guó)家相關(guān)醫(yī)保準(zhǔn)入政策的出臺(tái)而未進(jìn)行治療。此外，丙肝患者往往更愿意選擇價(jià)格低廉的用藥來(lái)源渠道，比如網(wǎng)上代購(gòu)的印度產(chǎn)仿制藥品，但這類(lèi)來(lái)源渠道的藥品安全性、可靠性往往不能得到充分的保障，會(huì)對(duì)丙肝患者后續(xù)治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

張璐：

通過(guò)私下購(gòu)買(mǎi)仿制藥的患者，不會(huì)定期檢測(cè)自身疾病的基因型別和病毒定量情況，等于為后續(xù)臨床治療留下了一筆糊涂賬。在沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師制訂個(gè)性化治療方案并提供專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)的情況下，患者私下用藥很容易產(chǎn)生耐藥問(wèn)題，而泛基因型丙肝小分子治療藥物一旦發(fā)生耐藥情況，后續(xù)治療難度將會(huì)大大提高。

房繼蓮：

因?yàn)閮r(jià)格原因，正規(guī)丙肝治療藥物的競(jìng)爭(zhēng)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于網(wǎng)上販賣(mài)的仿制藥。許多患者在醫(yī)院做完丙肝檢查后，立即通過(guò)網(wǎng)上代購(gòu)等方式私下購(gòu)買(mǎi)仿制藥。網(wǎng)上售賣(mài)的仿制藥商也常采取諸如“第一個(gè)月免費(fèi)用藥”等優(yōu)惠政策，部分患者在使用2個(gè)月～3個(gè)月仿制藥之后，丙肝相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)為陰性，便誤以為已經(jīng)治愈。

此外，患者網(wǎng)購(gòu)仿制藥私下治療后，很長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)去醫(yī)院檢測(cè)丙肝相關(guān)指標(biāo)，不僅病情不能得到精準(zhǔn)把控，用藥期間還容易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)、血象異常、肝功能異常及耐藥問(wèn)題，導(dǎo)致患者的病情復(fù)雜化；待患者病情加劇后再到三甲醫(yī)院治療，其治療難度已大大提升，治療費(fèi)用也極大增多。

醫(yī)保是破題利器

岳小林：

一直以來(lái)，百姓對(duì)于特殊病種藥品的期盼非常高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和一系列政策的實(shí)現(xiàn)和落地，以及百姓對(duì)醫(yī)療保障期望的提高，如何在現(xiàn)有國(guó)力下整合國(guó)家力量構(gòu)建更加完備的醫(yī)療保障體系，對(duì)于丙肝、艾滋病、重癥精神病等特殊病種實(shí)行免費(fèi)用藥，是有關(guān)部門(mén)值得深入思考的問(wèn)題。這不是一個(gè)部門(mén)的事情，而是多部門(mén)間橫向聯(lián)合共同發(fā)力的工作。

當(dāng)前，我們面臨包括肝炎、血液、癌癥、小兒罕見(jiàn)病等更多特殊病種和罕見(jiàn)病，對(duì)于這些疾病，醫(yī)保是主流解決途徑，其中涉及藥品納入醫(yī)保目錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等方面。此外，民政和慈善部門(mén)應(yīng)發(fā)揮其在醫(yī)保目錄外的補(bǔ)給作用，并由各地政府施行財(cái)政兜底。至于到底是針對(duì)特殊病種還是特殊人群予以兜底，特殊病種是否可以在財(cái)政兜底政策中享有政策傾向，基本藥物目錄是否可以給特殊病種賦予區(qū)別于基本藥物保障的做法，這些問(wèn)題是政策制定的關(guān)鍵，而如何把這些問(wèn)題解決好，是體現(xiàn)國(guó)家兜底保障百姓健康的重點(diǎn)所在。

要解決我國(guó)丙肝等特殊病種的治療和防控問(wèn)題，除了上述的構(gòu)建多層次保障格局。還應(yīng)鼓勵(lì)外資藥企在新藥研發(fā)時(shí)要結(jié)合中國(guó)市場(chǎng)，考慮中國(guó)市場(chǎng)巨大的潛力，并給于優(yōu)惠價(jià)格。

劉中夫：

過(guò)去，我國(guó)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品的談判和準(zhǔn)入，遵循以重大疾病優(yōu)先的原則。當(dāng)前，隨著我國(guó)居民醫(yī)療保障體系的逐步完善和人民健康水平的不斷提高，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品準(zhǔn)入的側(cè)重也應(yīng)發(fā)生變化。目前，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品的傾向性正從過(guò)去傾向急性傳染病向慢性病傾斜。

歐蔚妮：

盡管丙肝治療的藥品費(fèi)用一再下降，但對(duì)于部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者來(lái)說(shuō)，仍是一筆巨款。“治不起”始終是我國(guó)丙肝等特種疾病患者不能得到有效治療的一大原因。

為了能夠達(dá)到世界衛(wèi)生組織制定的2030年全球肝炎防控計(jì)劃目標(biāo)，更多的丙肝藥品能夠納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，是臨床醫(yī)生最主要的訴求。

周桂琴：

國(guó)家在制定醫(yī)保相關(guān)政策時(shí)，考慮的大多是保障基本，但臨床實(shí)際非常復(fù)雜，患者的個(gè)體病情都不一樣。對(duì)于大型三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，前來(lái)就診的丙肝患者往往是合并其他疾病的復(fù)雜患者，需要給予其精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。因此，對(duì)于長(zhǎng)效干擾素是否移出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，個(gè)人持保留觀點(diǎn)。有些疾病的個(gè)體病情復(fù)雜，長(zhǎng)效干擾素還是有臨床應(yīng)用價(jià)值的。

程勇前：

從臨床醫(yī)師的角度來(lái)看，選擇何種藥物進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄并不是特別復(fù)雜的問(wèn)題。我認(rèn)為，既然我國(guó)的丙肝病情是以1b型為主，可以?xún)?yōu)先選擇對(duì)于1b型丙肝針對(duì)性較強(qiáng)的藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。此外泛基因型丙肝小分子治療藥物由于其應(yīng)用范圍廣，也建議納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。在丙肝患者的挽救治療方面，常用的利巴韋林、索磷布韋等藥品也應(yīng)該進(jìn)入目錄。在臨床上，這幾種藥品可以滿(mǎn)足丙肝的臨床治療需求。當(dāng)然，對(duì)于藥品種類(lèi)的選擇上，還要支持國(guó)產(chǎn)藥和原研藥。

此外，對(duì)于丙肝的防控，還應(yīng)精準(zhǔn)識(shí)別低保患者人群，將優(yōu)惠政策真正落實(shí)到需要幫助的人群身上。

房繼蓮：

目前，我國(guó)丙肝治療所面臨的主要問(wèn)題還是費(fèi)用，常規(guī)的解決辦法無(wú)外乎將治療藥物納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄和提供免費(fèi)治療兩種途徑。我認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先采取治療藥物納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的途徑，因?yàn)檫@樣可以滿(mǎn)足大多數(shù)患者的需求，使百姓的滿(mǎn)意度大大提升。

對(duì)于丙肝治療藥物納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的方式，我認(rèn)為，以藥品學(xué)名納入應(yīng)優(yōu)于以藥品品牌進(jìn)入的方式。目前，我國(guó)有若干國(guó)產(chǎn)泛基因型丙肝小分子治療藥物即將上市。如果以丙肝藥品學(xué)名納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，可以將國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口的同類(lèi)藥物都包含進(jìn)來(lái)，使得百姓的可選擇性大大提升，費(fèi)用壓力也能得到一定程度的緩解。