集中力量打好醫改攻堅戰

今年8月，2018年全國醫改工作電視電話會議在京召開。國務院副總理、國務院醫改領導小組組長孫春蘭指出，我國醫改方向明確，取得了顯著成效。當前，全面深化醫改必須把更多精力聚焦到抓落實、見實效上來，集中力量打攻堅戰。堅定醫改的理念、原則和路徑，破解重點難點問題。醫改的核心難點和痛點主要體現在3個方面：看病難、看病貴和醫療衛生機構管理問題。

用強基層破解看病難

對于看病難問題，今后的重點工作還是要解決體系的整體布局、協同和基層能力提升問題。看病難的核心是優質資源缺乏，現有資源布局不合理、基層不強。對此，重點解決辦法就是強基層，其核心是強軟件，把基層的活力釋放出來。

要實現基層軟件的強化，核心在于兩點：利用信息化手段讓基層強起來；實現基層人才強化。強化基層人才的關鍵，除了對現有和未來人才的培養外，另一個核心工作是如何將現有區域內乃至更大范圍的優質人才，通過遠程醫療、醫聯體、對口支援、組團式幫扶等多種方式引至基層，使其覆蓋到基層醫療服務工作中去。

要釋放基層活力，還要破除當下影響基層醫療衛生機構積極性的體制和機制障礙。比如，重塑基層醫療衛生機構運行模式。早期實行的一類事業單位“核定任務、核定收支、績效考核補助”管理運行模式，已經不適應當前醫療機構運行和發展的需要，如何結合實際進行改革將是下一步的重點工作。

在基層機構有活力的基礎上，要讓基層人員有活力，其關鍵舉措是落實習近平總書記提出的“兩個允許”。“兩個允許”實現的突破，是調動人員積極性的重要抓手。

同時，對基層的戰略定位要進一步明晰，同時加強基層醫療衛生機構公共衛生和醫療兩個方面的功能。此外，構建整合型醫療衛生服務體系也是未來的重點工作。當下我國的醫療衛生服務體系和公共衛生服務體系是分離的。在新一輪的醫療衛生服務體系建設中，改革核心是建立起一種機制，把醫院和公共衛生、預防保健有效融合。這種體系結構的重點在基層，特別是縣一級尤其值得探討。該體系通過實行醫防融合，對上滿足多層次需求，對下滿足延伸性服務，使整個體系更加完備。

解決看病貴的關鍵點是“藥”

要解決看病貴問題，核心抓手在于：看病貴的第一個關鍵點在“藥”字。目前，我國的藥品價格仍然很高，全國醫療衛生機構藥占比平均仍在30%以上，基層的藥占比還會更高。

由于我國的醫保資金相對固定，個人支付資金的增長也是有限的，這就意味著醫療衛生機構每年的總收入相對固定，因此，藥、耗材、檢查費用的虛高占比實際上吞噬了原本可以用于醫療技術服務的資金。將這些虛高占比降下來，意味著醫療機構可以有更多的空間用于落實“兩個允許”，體現醫務工作者技術和勞務價值，調動醫務人員積極性。

其次，要改變醫生的行為。核心在于切斷醫生收入和藥品、耗材、檢查、化驗收入的聯系，以服務費、診療費、手術費、護理費來核算醫生收入。這項工作在公立醫院已全面推開，但在基層仍需推進。

同時，還要完善醫保支付問題。目前，基層醫保支付方式的一個重要改革是由后付制變成預付制。比如，家庭醫生簽約服務工作，目前醫保按人頭付費，下一步改革醫保政策要持續跟進，使醫保基金的杠桿作用成為家庭醫生簽約服務工作的重要動力機制。

關于解決看病貴問題，還有一個重要的改革措施，即如何讓不同級別的醫療機構由過去的無序競爭變成有效協同。從目前來看，我國高級別的醫院和基層的鄉鎮衛生院在功能定位上都沒有回歸到應有位置。從年收入來看，我國單體醫療機構的效率很高，但我國整體的醫療系統運行效率很低。出現這個問題的核心在于各醫療機構之間的協同性不夠，不同醫療機構之間的功能定位不明晰，支撐其回歸應有功能定位的支付、薪酬、監管政策不配套。針對這個問題，需要國家從整體布局上考慮，建立一套使醫療系統內部各單位互補和協同的機制。不久前，國務院辦公廳印發《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》，文件的核心是建立兩個機制：綜合監管協調機制和綜合督查機制。

雙管齊下提升醫院管理水平

下一步醫改的重點和核心之一，還有加強醫療機構的管理。現在，無論是大型公立醫院還是基層醫療衛生機構，管理水平都有待提高，管理者往往只懂業務、不懂管理，醫院的跑冒滴漏問題普遍存在。那么，如何提高醫院管理水平？

首先要貫徹落實去年國務院辦公廳印發的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》和今年中共中央辦公廳印發的《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》。改變過去醫院院長負責體系，實現黨委領導下的院長負責制。這是一個重大的體制變化。目前，國家衛生健康委員會正要求各地按照中央的指示積極貫徹落實，讓醫院黨委集體成員各司其職。此外，加強醫療衛生機構的黨建工作，發揮黨委領導作用、支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，在公立醫院和基層醫療衛生機構都是必須強化的改革點。

提高醫院管理水平的另一個發力點是改革績效考核辦法。未來一段時期，醫改的重點將是在國家層面建立針對一個不同類型、不同級別醫院的綜合考核指標體系。該體系將以省為單位推進，每年進行考核評估和排名。自去年開始，國家衛生健康委員會對于44家委屬（管）醫院實行了新的醫院考核指標評價體系，圍繞44家委屬（管）醫院的公益性、運行效率、滿意度、可持續發展能力、教學和科研等方面進行綜合評價、打分和排名。今后，各級醫療機構都應按照這個思路進行改革，對于執行欠佳的醫院負責人要約談、問責、督查。