通過一體化服務(wù) 實現(xiàn)健康協(xié)同管理

作為整合型醫(yī)療的前期實踐和探索，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心在原國家衛(wèi)生計生委的監(jiān)督指導(dǎo)下，在英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）的技術(shù)支持下，開展了“加強循證決策實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)—中國一體化診療路徑與支付方式改革實踐與傳播”項目。

項目以腦卒中和慢性阻塞性肺疾病兩類慢性病及其合并癥為抓手，通過在陜西省、山東省、重慶市、河南省4個縣的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)實施“防、治、康”一體化醫(yī)療服務(wù)路徑和支付方式改革及信息化監(jiān)管同步推進，促進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理患者和“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”分級診療模式的構(gòu)建。

縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理

項目針對試點病種制訂了集預(yù)防、治療和康復(fù)為一體的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同遵循的診療方案。根據(jù)縣鄉(xiāng)特點，制定雙向轉(zhuǎn)診制度和縣鄉(xiāng)一體化管理雙向轉(zhuǎn)診實施辦法。急性期治療在縣醫(yī)院，穩(wěn)定期轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，恢復(fù)期在村衛(wèi)生室管理，促進形成分級診療就醫(yī)秩序。

在試點地區(qū)現(xiàn)有支付方式改革政策基礎(chǔ)上，項目鼓勵試點地區(qū)采取門診人頭付費、住院按病種定額支付方式試點。同時，4個試點地區(qū)在醫(yī)院既有信息系統(tǒng)上，開發(fā)項目適用的臨床路徑管理模塊，方便醫(yī)護人員操作使用與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。另外，青島市黃島區(qū)還實現(xiàn)了醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算的信息互通。

項目針對試點地區(qū)政策決策者、醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)護人員、研究人員分別開展了培訓(xùn)班、講座、臨床指導(dǎo)、試點經(jīng)驗交流會及英國短期訪問學(xué)習(xí)等能力建設(shè)活動。通過能力建設(shè)，提高政策決策者循證決策的意識和能力，提高醫(yī)療機構(gòu)管理者管理能力。

醫(yī)療行為和費用均有變化

自2013年11月該項目在臨床層面正式啟動以來，4個試點地區(qū)全面開展了慢阻肺和腦卒中的防、治、康一體化整合醫(yī)療試點，取得了階段性成效。

項目效果主要在預(yù)防、治療和康復(fù)3個方面體現(xiàn)。預(yù)防方面，4個地區(qū)在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)一級預(yù)防的基礎(chǔ)上積極開展二級預(yù)防，主要措施包括慢阻肺患者疫苗接種、腦卒中篩查、腦卒中預(yù)防性用藥，以及社區(qū)慢阻肺、腦卒中患者規(guī)范化管理等；治療方面，4家試點醫(yī)院在試點期間共收治試點病種住院患者10158名，其中完成臨床路徑管理患者5490名，臨床路徑管理率達(dá)54.05%；康復(fù)方面，試點地區(qū)在英國專家的康復(fù)治療技術(shù)指導(dǎo)下，建立了一體化的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，試點醫(yī)院內(nèi)部也成立獨立的康復(fù)醫(yī)療科室。腦卒中患者早期康復(fù)介入的比例均達(dá)到90%以上；開展吞咽功能評估的比例達(dá)到95%以上。

縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理框架

腦卒中一體化管理路徑

在醫(yī)療服務(wù)行為變化上，通過對試點醫(yī)院4類試點病種住院患者日清單數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總體上強化了項目推薦的醫(yī)療服務(wù)的使用，保證了醫(yī)療質(zhì)量。推薦使用的服務(wù)項目中，使用比例提高最明顯的是腦卒中治療中他汀類藥物、抗血小板藥物以及入院24小時內(nèi)頭顱影像學(xué)檢查的使用，其中以TIA（短暫性腦缺血）患者治療尤為顯著。不推薦使用的吸氧、脫水劑藥物的使用無顯著變化，神經(jīng)營養(yǎng)性藥物的使用比例略有上升。

在醫(yī)療費用方面，總體上，試點醫(yī)院4類試點病種住院費用過快增長趨勢得到有效控制，患者自付比例降低，藥費比例普遍降低、檢查費用水平普遍下降。且通過試點地區(qū)臨床路徑實施，各地試點病種醫(yī)療費用變異程度普遍小于試點前。

改善體系總體運行效率

COPD一體化管理路徑

通過試點可以發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建整合型醫(yī)療，應(yīng)在分級診療框架內(nèi)，構(gòu)建以疾病為抓手的一體化診療路徑，根據(jù)地方實際情況，輔以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為導(dǎo)向的支付方式和信息化支持措施，采取一攬子干預(yù)措施搭建醫(yī)療機構(gòu)宏觀管理和微觀運行兩方面的協(xié)作機制。

從微觀層面，通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，在統(tǒng)一醫(yī)療規(guī)則下，提供標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。從宏觀層面，通過建立合理補償機制和監(jiān)管方式以及政府各部門間的聯(lián)動機制，為改善和改變微觀醫(yī)療行為，使其向著宏觀管理期待的方向發(fā)展或轉(zhuǎn)變營造制度環(huán)境，從點上突破引發(fā)公立醫(yī)院補償機制、分級診療等相關(guān)政策的調(diào)整與變革。

突出對慢性病“防、治、康”全程化管理，將最佳臨床實踐應(yīng)用到患者管理流程中，賦予相應(yīng)的支付方式改革、醫(yī)療機構(gòu)間管理信息共享、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)監(jiān)管新機制建立，以及地方實踐能力提升相融合，以期達(dá)到“組合拳”的效力。

為使衛(wèi)生資源和患者下沉至基層，盤活基層閑置資源，提高區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源總體效率，改善醫(yī)療服務(wù)體系總體運行效率，需要財政部門繼續(xù)加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、信息系統(tǒng)、人力資源等方面投入；醫(yī)保部門改變醫(yī)保經(jīng)費管理理念，改革支付方式，在分級診療制度框架下，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病種全程治療定額打包支付，采取委托代理人制度，由醫(yī)聯(lián)體管理控制區(qū)域內(nèi)病種全程醫(yī)療費用；衛(wèi)生行政部門建立更為適宜的疾病全程治療質(zhì)量指標(biāo)和各級醫(yī)療機構(gòu)差異化的考核指標(biāo)并進行監(jiān)管，為分級診療制度下的一體化服務(wù)模式打下基礎(chǔ)。