整合型醫療：聯接 聯合 合作

現階段，我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約。開展整合型醫療服務體系建設，是深化醫改和健康中國建設的重要步驟和制度創新。

整合是分級診療的政策目標

世界衛生組織界定整合醫療為：整合服務的管理和組織，為居民提供其容易接受和愿意接受的衛生服務，使得衛生服務的支出在可控范圍之內，最終服務的效果能取得預期的健康收益。整合的范圍主要包括服務提供者、服務消費者等不同層次的參與者。

一些研究者認為，整合醫療是為了消除醫療服務中出現的零散和割裂現象，通過不同層級醫療機構在不同服務類別上的某種程度的整合，構建起協調的管理形式，以方便為群眾提供連續的、整體的、一體化的醫療服務。另一些學者認為，整合醫療是一個服務網絡，它將各個層次的供方聯系起來，并且有組織、可協調、相互協作，最終實現為患者或居民提供統一的、協調配合的、縱向的、連續一致的醫療服務的目標，不僅為病人的健康狀況負責，而且負有控制成本的責任。

筆者認為，整合醫療的意義在于通過不同層級醫療機構之間的技術、功能和服務等各種形式的有效鏈接，使得各級醫療機構相互之間建立起聯接、聯合和合作的關系。同時，通過雙向轉診制度的有效建立，實現不同級別醫療機構之間病源的合理、有序流動，疑難重癥病人轉診上級醫療機構，康復期病人轉診下級醫療機構。最終，實現不同級別醫療機構的相互協作，實現醫療衛生服務體系的資源整合及協調發展，并向居民提供連續性、整合性的衛生保健服務，使其達到最佳的健康狀況。

在健康中國戰略的整體框架下，我國優質高效的醫療衛生服務體系內涵包括“優質的服務”和“高效的體系”。優質的服務又可分解為優質的技術能力和較高的服務反應性，以及其背后的管理體制和運行機制改革。高效的體系就是指實現分級診療、醫聯體和家庭醫生簽約服務后的整合型醫療衛生服務體系。

醫聯體和家庭醫生簽約制度是分級診療的“一體兩翼”，整合型服務體系是分級診療的政策目標。醫聯體是醫療機構之間通過縣域醫共體、城市醫療集團、專科聯盟和遠程醫療等形式，打造上下聯動的醫療服務體系；家庭醫生簽約制度是分級診療體系的入口，由家庭醫生作為居民的健康代理人來平衡醫療服務的需求和供給，給患者在醫療服務體系內流動提供指導。通過醫聯體和家庭醫生簽約制度，不僅實現了分級診療，更是形成了以人民健康為核心、以強基層為特點的整合型醫療衛生服務體系。

醫院合作是整合的內核

醫院合作是整合型服務體系的內核，推進醫院合作需從以下幾個方面入手：

完善人員績效考核制度。績效考核內容是否科學、合理，直接影響到績效考核的質量以及醫院、醫務人員的發展動力。醫院必須結合實際情況，制定出能夠全面而準確評價人員的考核內容。同時，為推進整合型服務體系建設，績效考核指標中應包含疑難重癥指標，以引導各級醫院實現不同的功能定位。例如，北京大學第三醫院自2009年將CMI指數（病例組合指數，代表收治病種難度）納入績效考核體系以來，CMI值維持在1.08左右。廣東省中醫院根據住院患者現有病案首頁信息，歸納出急危重癥患者，同時結合手術分級等指標引導醫生多看疑難重癥患者，實現大醫院功能定位；科室開展新技術需要儀器設備的成本由醫院支出，科室救治疑難重癥患者導致醫保超支的部分由醫院擔負。

改革醫保支付方式。目前，各地醫保最主要的支付方式是總額預付、定額預算、單病種付費，醫院超出定額的資金由醫院承擔。這在一定程度上會導致大醫院收治大量簡單病患者，不利于實現疑難重癥定位。同時，由于醫保轉診政策限制，再加上部分縣級醫院救治水平不高，部分疑難重病未得到及時有效救治。

對于大型三甲醫院，建議探索逐步使用CMI指數下的DRGs付費方式。一方面，可以促進大醫院實現功能定位，減少收治簡單病；另一方面，對醫療資源合理利用、醫院控制成本、提升醫務人員工作積極性、改變患者就醫行為等均具有良好的引導作用。對于機構整合的醫聯體，建議采用按人頭付費、總額預付結合按病種支付的方式，事先確定支付的額度，并根據性別、年齡或地區做一定調整。一方面，可以提高基層醫療機構對預防保健的重視程度，更加重視疾病的防控，從而降低診療成本；另一方面，為醫院提供了成本節約的激勵，還可以降低醫院的運營財務風險。

健康中國與整合型服務體系的邏輯關系圖

提供專項財政支持。目前印發的各類醫聯體、整合型服務體系建設文件中，雖然都提到了“落實財政補助政策”，但是并沒有指出財政具體補助哪些方面。在現實調研中，筆者發現，大醫院在整合醫療實踐方面，沒有任何財政支持。以某大型公立三甲醫院為例，醫院財政補助收入占總收入的比重不足5%，財政經費支出主要用于支付離退休人員費用、部分職工工資、基礎建設、大型設備購買與修繕等；醫院對胸痛中心、腦外科研究中心、神經外科研究中心此類整合醫療救治體系的投入，只能通過醫院業務收入進行補充。因此，建議國家建立整合醫療的財政專項投入機制，并明確此類投入方向為設備購置和人員培訓等，以激勵發展整合協同系統。為使資金使用更高效、更公平，可建立監管機制以及成本—效果為核心的績效評價機制。

醫療信息的互聯共享，是實行整合醫療、促進分工協作的必要條件。目前，部分地區尚未建立區域醫療信息共享平臺，已建立的區域醫療信息數據庫的要素資源也未開放共享，信息整合缺乏操作層面的規則。盡管現有各種信息整合方案，但大多是解決醫療機構內部的整合問題，較少考慮醫院同醫保機構、社區機構、政府部門等外部信息系統的整合問題，導致醫院內部形成“信息孤島”。因此，建議搭建統一標準、統一流程的數字化信息系統平臺，實現雙向轉診、預約檢查、預約醫生、檢驗信息報告和處方共享以及視頻會診等功能，并將服務標準固化在信息平臺上。現階段，成熟的醫療集團或者醫聯體必須實現集團內部信息共享與資源統一調度，既節約有限的衛生資源，也避免患者重復檢查等費用的產生。

遵循市場規律。從國內整合醫療實踐經驗來看，過度政府干預、用行政手段捏合形成的協同機制并不長久，且缺乏效率。醫療機構間沒有契合的利益紐帶、只為完成政治任務而建立關系、缺乏內在驅動力，勢必會造成大醫院進行技術協作、人才培養動力不足，中小型醫院學習提升、配合協調的動力不足，上下之間未能形成良性互動，協同關系最終瓦解。

無論三級醫院、二級醫院還是社區醫院，都必須在正確的崗位上做正確的事，形成協同體系的高效內部驅動力。同時，要使得各方的收入都能從自身業務發展、功能定位中得到保證。在收入的內在驅動下，三級醫院更有責任注重基層建設和培訓，建立符合學科特色的協同機制；二級及社區醫院更有意愿提升業務能力水平，優化內部管理機制。在醫聯體內，應厘清牽頭醫院與政府的職責，牽頭醫院負責醫聯體內的醫保資金管理和基層機構考核，考核結果作為政府對基層發展和投入的依據；政府以醫療質量、醫保資金縣域支出率、居民實際報銷比等來考核醫聯體。