胰腺脂肪浸潤超聲表現的臨床價值

蘇立陽 李拾林 呂國榮 趙煒紅

傳統體內代謝水平研究以肝臟的脂肪浸潤程度作為反映代謝的常用方法。近年研究表明，非酒精性脂肪性胰腺病(non-alcoholic fatty pancreas disease,NAFPD)發生率逐漸增高，且與代謝水平關系密切[1-3]。本研究對健康體檢者的胰腺脂肪浸潤超聲圖像進行分級，并與非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)超聲圖像進行比較，探討以胰腺脂肪浸潤超聲圖像評估患者體內代謝水平的臨床價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2016年1月至2016年10月間福建醫科大學附屬第二醫院312例體檢健康者的胰腺及肝臟的超聲圖像，其中女性184例，男性128例，年齡18～79歲，平均(49±15)歲。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)體質量指數(BMI)<35 kg/m2；(3)過去1年中酒精攝入量<20 g/d；(4)目前未患有急性或慢性炎癥，白細胞數量<10 000個/mm3；(5)未患有其他可以影響體內代謝水平的疾病；(6)無肝炎或胰腺炎病史；(7)無慢性腎病。本研究經醫院倫理委員會批準，體檢者均簽署知情同意書。

2．超聲檢查：使用HITACHI Preirus彩色多普勒超聲儀，3.5 MHz凸陣探頭對受檢者的肝臟、胰腺行常規超聲檢查，檢查前空腹8 h以上。肝臟超聲表現分為4級：0級為回聲均勻，未見明顯回聲增強；Ⅰ級為肝臟回聲輕度增強、細密，遠場回聲衰減不明顯，肝內管道回聲清晰；Ⅱ級為回聲中度增強，遠場回聲輕度衰減，肝內管道和膈肌邊界尚可見；Ⅲ級為肝臟體積增大，肝回聲明顯增強、細密，遠場回聲衰減明顯，肝內管道模糊不清。胰腺超聲表現也分為4級：0級為回聲均勻，與腎臟回聲相近，無明顯增強(圖1A)；Ⅰ級為回聲輕度增高，高于腎臟回聲(因胰腺回聲與腎臟回聲無法直接在同一個切面進行對比，可以先對腎臟與肝臟的回聲進行對比，再對肝臟與胰腺的回聲進行對比(圖1A、1B)；Ⅱ級為胰腺回聲明顯增高，但低于腹膜后脂肪組織(圖1C)；Ⅲ級為胰腺回聲增高達到或超過腹膜后脂肪回聲(圖1D)。由兩名醫師在雙盲條件下分別對受檢者的肝臟和胰腺行超聲檢查并分級，分級結果不一致時經協商一致，或請第3位醫師判斷。

3．觀察指標：記錄受檢者的年齡、性別、身高、體重，收集血膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及空腹葡萄糖水平等實驗室檢查結果。4．統計學處理：采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析。胰腺、肝臟回聲分級與實驗室檢查指標的相關性采用Spearman檢驗，胰腺與肝臟陽性率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 胰腺超聲圖像分級：肝臟、胰腺、右腎回聲一致，肝臟及胰腺均為0級(1A)；胰腺回聲高于肝臟和右腎回聲，為1級(1B)；胰腺回聲明顯增高，但低于后方的脂肪組織，為2級(1C)；胰腺回聲達到或高于后方脂肪組織，為3級(1D)

二、結果

肝臟Kappa值為0.741，胰腺Kappa值為0.802，一致性較好。NAFPD、NAFLD與年齡(r=0.335、0.174)、BMI(r=0.509、0.524)、膽固醇(r=0.177、0.179)、三酰甘油(r=0.418、0.376)、高密度脂蛋白(r=-0.231、-0.250)、低密度脂蛋白(r=0.186、0.164)、葡萄糖(r=0.321、0.472)均呈顯著相關(P值均<0.001)，而與性別無明顯相關(P>0.05)。NAFPD與NAFLD間的相關性為0.639，相關性亦較好。

312例體檢者中檢出NAFPD 158例，檢出率為50.6%，檢出NAFLD 96例，檢出率為30.8%，NAFPD檢出率顯著高于NAFLD檢出率，差異有統計學意義(χ2=18.707，P<0.001)。NAFPD與NAFLD均檢出91例，占29.2%，兩者均未檢出149例，占47.8%；96例NAFLD中91例(94.8%)同時檢出NAFPD，158例NAFPD中78例(49.4%)同時檢出NAFLD，表明NAFPD較NAFLD更能反映體內的代謝水平。

討論NAFLD是一個全球關注的健康問題。據報道，在工業國家NAFLD的患病率大概為30%左右，與肥胖、2型糖尿病及心血管疾病等有關[4]，如不及時控制病情，將會由簡單的脂肪變性發展成為肝纖維化、甚至肝硬化。近年來國內外學者研究發現，蛋白酶3的激活、miR-21以及血管生成素樣蛋白4等與NAFLD的發生和發展有關[5-6]。

近年有研究發現，糖尿病、非酒精性脂肪肝、高血壓、心血管疾病在胰腺的異位脂肪沉積中扮演重要的角色，其中糖尿病和非酒精性脂肪肝獨立于年齡、性別和其他代謝性因素[7-9]。NAFPD早期可能不會引起臨床癥狀，對健康也不會有明顯的影響，但隨著胰腺脂肪浸潤的加重，可以導致胰島β細胞質量和功能的喪失，引起糖尿病的發生[10]，嚴重者可增加胰腺炎的發病概率，甚至可以引起胰腺癌的發生。因此，對NAFPD早期診斷、早期干預就顯得尤為重要。

在評價代謝性疾病的研究中，常常把NAFLD作為評估指標，有證據支持NAFLD是代謝綜合征很重要的決定性因素，對診斷、預防和治療代謝綜合征有積極意義[11-12]。Wang等[13]用腹部彩超對8 097例臺灣人[男性(56±10)歲，女性(51±11)歲)]體檢發現，只有16%患有NAFPD；而Lesmana等[1]對印度尼西亞雅加達城市的居民體檢后發現，NAFPD的陽性率為35%[(43±12)歲]；Zhou等[3]從中國山東健康體檢的人群中檢出NAFPD陽性率為31%[(49±14)歲]。本研究結果顯示，NAFPD的檢出率顯著高于NAFLD，94.8%的NAFLD者同時有NAFPD，而僅49.4% NAFPD者同時存在NAFLD，這可能是因為異位脂肪更容易沉積在胰腺中，也可能是因為超聲發現胰腺脂肪浸潤的敏感性高于肝臟，尚有待進一步研究。有研究表明，肝臟脂肪變性主要表現為肝細胞內三酰甘油含量增加，而胰腺脂肪變性主要表現為胰腺內脂肪細胞數量的增加[14]，可能也是導致兩者超聲表現差異的原因。由于超聲檢查NAFPD的敏感性高于NAFLD，在代謝綜合征的研究中，胰腺超聲檢查的意義可能大于肝臟。但本組各個年齡層的樣本數量不足，且沒有病理學診斷金標準，此為本研究不足之處。