床旁血漿置換聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床分析

王琦 盧光新 胡俊華 劉鋤非 賈佳

重癥急性胰腺炎(SAP)的特征是持續(xù)的器官衰竭，且發(fā)生器官衰竭后的病死率高達36%～50%[1]，因此早期的器官支持和預(yù)防器官衰竭尤為重要。血液凈化是臨床治療高脂血癥性SAP常用的方法，包括血液灌流、血液濾過、血漿置換、血液透析及免疫吸附等。連續(xù)性血液凈化治療SAP可改善腸道上皮細胞通透性，減少腸道菌群易位，從而減少器官衰竭的發(fā)生。以往多數(shù)研究均為單純使用血漿置換或血液濾過治療高脂血癥性SAP，本研究采用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療SAP取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料： 選取湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科2015年6月至2016年12月間治療的30例高脂血癥性SAP患者，按數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組15例。所有患者均行增強CT及彩超排除膽石癥及膽道梗阻。SAP診斷符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組2013年制定的中國急性胰腺炎診治指南[2]的標準。高脂血癥診斷標準為三酰甘油≥11.30 mmol/L。排除胰腺癌、長期飲酒、年齡<18歲或>60歲、入院后4 h之內(nèi)未行血漿置換或血液濾過者[3-4]。

2．治療方法：兩組患者均行內(nèi)科常規(guī)治療，包括禁食水、低流量吸氧、心電監(jiān)護、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌、腸外營養(yǎng)支持等。對照組患者入住ICU 4 h內(nèi)行連續(xù)性血液濾過，每次濾過12 h，間隔12～24 h，直到血清三酰甘油接近正常。觀察組患者入住ICU 4 h內(nèi)行1次血漿置換，再行連續(xù)性血液濾過，方法同上，直到血清三酰甘油接近正常。血漿置換治療使用日本人工肝治療儀(Plasauto-iQ 型)，右股靜脈置管作為血液穿刺通路，血流量80～100 ml/min，血漿置換量為30 ml/kg體重。血液濾過使用金寶Prismaflex儀的血液濾過模式，血流速度150～180 ml/min，過濾量為30 ml·kg-1·h-1，采用前后稀釋的方式(前稀釋占20%～30%)，過濾過程中使用低分子肝素抗凝[5-6]。

3．觀察指標：記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血淀粉酶、血脂、WBC、血小板(PLT)、Ca2+、總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、ICU滯留時間、全身并發(fā)癥、局部并發(fā)癥、血培養(yǎng)陽性例數(shù)、上消化道出血例數(shù)、住院時間及28 d存活率、APACHEⅡ評分、ARDS例數(shù)等。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般資料比較：對照組與觀察組患者的中位年齡[(43±10)歲比(41±13)歲]、男性比例(9/6比7/8)、體質(zhì)量指數(shù)[(27.4±4.1)kg/m2比(28.5±3.7)kg/m2]、血培養(yǎng)陽性例數(shù)(2比1)、發(fā)生ARDS例數(shù)(4 比3)、上消化道出血例數(shù)(4 比5)及APACHEⅡ評分[(22.5±2.1)分比(21.3±2.9)分]的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

2．兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較：觀察組WBC、ALB、PLT、Ca2+、血淀粉酶、TBil、BUN和CRP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較

3．兩組患者入住ICU、血脂降至正常時間以及并發(fā)癥發(fā)生率和存活率比較：觀察組患者入住ICU天數(shù)、血脂降至接近正常天數(shù)顯著少于對照組[(7.40±1.35)d比(9.19±2.99)d,(3.47±0.52)d比(7.90±1.14)d]，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；但兩組全身及局部并發(fā)癥發(fā)生率(60.0%比53.3%，73.3%比80.0%)、28 d存活率[(80%,12/15)比(60%,9/15)]的差異均無統(tǒng)計學意義。

討論高脂血癥性SAP臨床癥狀重、并發(fā)癥多、預(yù)后差。研究證明控制血脂水平<5.0 g/L可顯著降低胰腺炎進一步惡化[4]。高脂血癥引發(fā)胰腺炎主要是通過三酰甘油及游離脂肪酸的升高，激活胰蛋白酶，導致大量炎癥因子激活，胰腺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。高三酰甘油水平破壞胰腺自我保護功能，引起胰酶不正常激活和胰腺自我消化，致大量炎癥遞質(zhì)釋放，導致級聯(lián)瀑布反應(yīng)[7]，進一步加重胰腺炎癥反應(yīng)，因此降低三酰甘油水平是治療高脂血癥性SAP主要的早期措施。

臨床上對SAP患者多采用血漿置換術(shù)來降低血脂水平，以有效去除引發(fā)胰腺炎的始動和惡化因素。先前的臨床研究顯示，采用血漿置換法降脂效果好，且安全系數(shù)高[8]。本研究旨在比較單獨血液濾過和血液濾過聯(lián)合血漿置換2種方法降低高脂血癥性SAP患者血脂水平的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用血漿置換和血液濾過的患者實驗室指標下降水平顯著好于單用血液濾過者，入住ICU時間也顯著短于后者，且未發(fā)生過敏反應(yīng)。

當SAP患者三酰甘油水平有效得到控制后，臨床治療的重點轉(zhuǎn)移到調(diào)節(jié)身體的炎癥反應(yīng)及容量狀態(tài)。血液濾過通過機體液體平衡及清除炎癥遞質(zhì)和毒素達到治療目的。而聯(lián)合血漿置換和血液濾過治療高脂血癥性SAP既能快速降低機體血脂及炎癥遞質(zhì)水平，又能夠有效改善患者循環(huán)狀態(tài)[9]。同時，血液濾過能避免患者發(fā)生由于血漿置換過程中產(chǎn)生的抗原抗體的過敏反應(yīng)，加強了后續(xù)的治療效果，保證了治療的安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。