降鈣素原對胰十二指腸切除術后腹腔感染早期的預測價值

李廣洲 朱宗文 王水平 左仲強 郭得興 譚宏濤 孫備 姜洪池

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療壺腹部周圍良惡性疾病的標準術式，近年來圍手術期病死率已明顯下降，但術后并發癥發生率仍高達20%～60%[1]。PD術后腹腔感染常繼發于胰瘺、膽瘺等，發生率為4%～16%[2]，造成患者住院時間延長，經濟負擔增加，不僅制約了加速康復外科理念在胰腺外科的實施, 而且導致病死率升高[3]。因此，術后早期預測和準確診斷腹腔感染，并采取相應的防治措施具有重要的臨床意義。國內外研究發現降鈣素原(procalcitonin, PCT)在胸心外科、結直腸外科等領域已成為預測及診斷術后早期細菌感染的金標準[4-5]，能否將其應用于肝膽胰手術后腹腔感染的早期預測及診斷已成為外科研究及關注的熱點。本研究旨在探討PCT對PD術后腹腔感染的早期預測及診斷價值，以期為臨床實踐提供參考。

資料與方法

一、研究對象及觀察指標

回顧性分析2016年4月至2017年4月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院實施PD治療的62例患者的臨床資料，其中男性41例，女性21例；胰頭癌41例(66.1%)，胰頭良性病變6例(9.7%)，膽管癌5例(8.1%)，膽管良性病變2例(3.2%)，十二指腸癌6例(9.7%)，十二指腸良性病變2例(3.2%)。排除年齡<18歲、術前伴嚴重腹腔及其他系統感染、患有甲狀腺髓質細胞癌、自身免疫性疾病等引起PCT異常、嚴重的心腦腎等基礎疾病患者及關鍵性資料缺失者。根據患者術后是否出現腹腔感染分為腹腔感染組和對照組。腹腔感染組10例，對照組52例。收集患者入院診療信息及術后信息，包括年齡、性別、體重指數(body mass index, BMI)、糖尿病史、實驗室檢查指標(總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白)、麻醉時間、手術時間、術中出血量及輸血量、手術方式、有否布朗吻合、入住ICU例數、腫瘤病理診斷、住院時間、醫療總費用、術后并發癥等。

二、手術方法

所有患者均行PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreaticoduodenctomy, PPPD)，病灶侵及腸系膜血管或部分門靜脈并可切除重建者行聯合血管切除重建，PD采用標準的Whipple重建，PPPD采用改良的Child方式重建消化道，部分患者加做空腸間布朗吻合。 胰腸吻合方式根據胰腺質地及胰管直徑分別采用胰管-黏膜吻合或套入式吻合，常規留置內引流支架。常規于胰腸及膽腸吻合口附近放置引流管。

三、WBC計數及血清PCT、C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)水平測定

于術前及術后第1、3、5天抽取靜脈血4ml。部分行WBC計數，其余室溫下3 000 r/min離心10 min分離血清，采用定量法(化學發光法)及比濁法分別檢測血清PCT、CRP水平。

四、術后腹腔感染診斷標準

腹腔感染根據《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017)》的最新診斷標準[2]：(1)手術3 d后出現畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續24 h以上；(2)實驗室檢查WBC計數明顯升高、伴或不伴低蛋白血癥和貧血，同時影像學圖像可見腹腔內液體集聚；(3)穿刺抽出液體為膿性或液體中檢出細菌；(4)感染局限且形成包裹，在影像學圖像中可見邊緣清晰、含或不含氣體的積液灶。

五、統計學處理

結 果

一、兩組患者臨床資料比較

腹腔感染組和對照組患者的年齡、性別、BMI、是否合并糖尿病、實驗室檢查結果、麻醉時間、手術時間、術中出血量及輸血量、手術方式、有否布朗吻合等各項指標比較差異均無統計學意義(表1)，具有可比性。

腹腔感染組的非腹腔感染性并發癥總體發生率顯著高于對照組，其中以切口感染差異最顯著；手術相關并發癥發生率也顯著高于對照組，尤以胰瘺、膽瘺差異最顯著(表2)。此外，腹腔感染組術后高血糖發生率、病死率、術后住院時間、醫療總費用均顯著高于對照組，差異有統計學意義。而兩組患者術后低蛋白血癥、肺部感染、泌尿系感染、導管源性感染、腹腔出血、胃排空障礙、乳糜瘺、胃腸瘺的發生率、術后入住ICU例數以及腫瘤性質的差異均無統計學意義(表2)。

二、圍手術期PCT、CRP、WBC水平的比較

兩組患者術前PCT、CRP水平及WBC計數的差異均無統計學意義。腹腔感染組術后1、3、5 d PCT水平及術后3、5 d CRP水平和WBC計數顯著高于對照組，差異均有統計學意義(表3)。

三、PCT、CRP、WBC及三者聯合對術后腹腔感染的早期預測及診斷價值

術后1 d PCT預測腹腔感染的敏感度、特異度均高于CRP及WBC，差異有統計學意義(P值均<0.05)；術后3、5 d PCT的敏感度與CRP及WBC的差異無統計學意義。術后3、5 d聯合應用PCT、CRP、WBC診斷術后腹腔感染的AUC及敏感度均高于單獨PCT、CRP和WBC指標，差異有統計學意義(P值均<0.05，表4，圖1)。

討 論

胰瘺、出血、腹腔感染被稱為PD術后“死亡三聯征”[6]，腹腔感染的發生不僅導致患者術后痛苦增加，住院時間延長且治療費用增加，如未能有效控制亦可引發膿毒血癥，導致病死率增加。術后發生腹腔感染的可能原因主要包括炎癥壞死組織或異物存留、胰酶的消化作用、腸道菌群易位及毒素的吸收、引流不充分等，臨床表現為發熱、WBC及中性粒細胞計數升高、血清PCT和CRP水平升高，部分患者會出現腹膜炎[7]。

表1 腹腔感染組與對照組患者一般資料比較

表2 腹腔感染組與對照組患者術后各指標比較

表3 腹腔感染組與對照組患者圍手術期PCT、CRP、WBC水平比較[M(P25,P75)]

表4 PCT、CRP、WBC以及三者聯合預測PD術后腹腔感染的AUC、敏感度和特異度

圖1 術后3(1A)、5 d(1B)PCT、CRP、WBC聯合預測腹腔感染的ROC曲線

術后腹腔感染的早期預測及診斷并及時采取防治措施是PD患者圍手術期管理的重要內容。近年來，PCT作為圍手術期感染性并發癥的檢測指標越來越引起外科學者的關注和重視。PCT是一種免疫調節蛋白，它由114～116個氨基酸組成，在膿毒癥發生后3～4 h內即可檢出[8]，其作為預測多種術后感染性并發癥的指標已在臨床得到普遍認可[9]。本研究結果顯示，62例PD術后發生腹腔感染患者的胰瘺、膽瘺發生率明顯高于對照組未發生腹腔感染患者(P≤0.001)，因為胰瘺和膽瘺通常能夠誘發腹腔感染，而腹腔感染發生后如控制不佳又可能加重胰瘺和膽瘺，互為因果，相互影響，早期預測及明確診斷是采取一系列防治措施的先決條件[2]。本研究亦發現PD術后患者的血糖管理致關重要，尤其是術后應激性高血糖可增加腹腔感染的發生率。因而，對于術前無論有無糖尿病的患者均要嚴格控制術后血糖水平，以預防腹腔感染的發生。本研究通過對PD術后患者的PCT、CRP、WBC水平連續檢測發現，PCT在術后1 d預測PD術后腹腔感染發生的敏感度高達90%，明顯早于CRP、WBC的預測時間點。考慮到部分患者(約7.7%)即使發生細菌性感染，臨床PCT水平升高并不明顯[10]的可能性，因此在術后3、5 d聯合應用PCT、CRP、WBC診斷腹腔感染，結果顯示三者聯合檢測的AUC、敏感度均優于任意單一指標檢測的效能，提示PCT、CRP、WBC三者聯合預測及診斷腹腔感染更為準確，具有重要的臨床應用價值。

本研究是一項單中心的回顧性研究，樣本量相對有限，部分數據缺失，某些可能影響PCT水平的其他系統潛在的感染對本研究結果有一定的影響，因此尚需要大樣本前瞻性研究進一步驗證。