基于信息平臺的惡性腫瘤護理隨訪模式研究

唐世芳,胡成文,趙霞,朱育鳳,李鳳俠

(安徽省腫瘤醫院,合肥市 230031)

腫瘤具有轉移的特性，必須定期復查跟蹤疾病的進展，降低腫瘤復發的危險性[1]。護理隨訪是近年發展起來的一種以護士為主體，患者為中心的隨訪模式，旨在為出院患者提供有效的延續性護理[2]。延續護理是指通過一系列的行動設計，以確?；颊咴诓煌】到逃龍鏊?從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協調性和延續性照護[3]。出院后延續護理有助于癌癥患者獲得積極的健康結局[4]。目前，護理隨訪主要通過社區服務中心實施，但由于社區服務網絡的不成熟及社區護理人力資源和康復資源的缺乏，使工作開展受到限制。在原衛生部進一步深化優質護理服務號召的推動下，部分綜合醫院開始要求責任護士承擔所管患者的隨訪工作，但由于病房工作繁忙，難以抽出足夠的時間和精力進行電話隨訪。在護理人力資源緊缺，人力成本不斷增加的情況下，如何合理配置護理隨訪人力資源，更好地發揮延續護理的作用，值得研究。安徽省腫瘤醫院(以下簡稱我院)從2015年7月成立患者服務中心，自主研發信息化隨訪平臺，嘗試應用專兼職隨訪護士合作的模式開展護理隨訪，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

選擇2016年1—12月我院腫瘤相關科室出院的腫瘤患者35 747例，其中男18 191例，女17 556例，年齡52.70±17.17歲，均病理證實為惡性腫瘤,能進行語言交流，精神正常，且聯系電話信息留存正確者。患者出院后的隨訪周期均設定為出院后7 d、15 d、3個月、6個月、1年和2年,剔除隨訪中途因各種原因如未隨訪、死亡等而失訪的數據。

2 隨訪方法

2.1 隨訪工具

為了保證隨訪質量，切實幫助患者解決實際問題，體現專業性，我院于2015年設計并開發了惡性腫瘤患者護理信息化隨訪平臺，該平臺以呼叫中心(CTI)為技術支撐，以患者為中心，并結合醫院特點研發設計而成，集隨訪中心、智能語音平臺、短信平臺、手機APP、電子郵件、電子病歷系統等為一體的信息化服務平臺。隨訪人員可通過隨訪系統直接從醫院信息系統中(或者選擇數據導入)調取患者電子病歷資料，點擊呼出(外呼方式有主動外呼、自動外呼、預約式外呼)，彈出隨訪工作界面，隨訪人員根據界面提示進行隨訪，可全程錄音，數據保存于系統中，并自動形成各種統計報表。包含病房和隨訪中心兩個子系統。

2.2 隨訪人員

隨訪人員隨訪崗位包括專職和兼職兩種形式，專職崗位工作場所在患者服務中心，共配備4名專職隨訪護士。為了保證隨訪團隊專業分布的廣度，分別從腫瘤內科、腫瘤外科、放療和化療科考核選拔而出，其中具備二級公共營養師資質1名，健康管理師1名，三級心理咨詢師1名；兼職崗位由病區責任護士兼任，每個病區配備具有隨訪資質的兼職隨訪護士2～3名。隨訪護士的基本要求：服務態度端正、樂于奉獻，認同隨訪工作；專業知識扎實，從事?？谱o理工作5年及以上，護師及以上職稱；大專及以上學歷；有一定的計算機應用基礎；普通話標準，溝通和表達能力較好者。所有隨訪護士均需接受為期2個月的資質培訓，理論和操作考核合格后頒發院內資質證書，持證上崗。

2.3 隨訪流程

隨訪流程Buurman等[5]指出，30%的患者出院后3個月內的日?；顒幽芰眲∠陆?，特別是老年患者，從醫院回到家里的過渡期，如果沒有得到很好的照護，仍然存在著再入院的高風險。根據腫瘤患者的疾病特點，結合文獻查閱和專家意見，制定了本土化的隨訪制度和流程。將惡性腫瘤隨訪頻次設為出院后7 d、15 d、3個月、6個月、1年、2年等。為了探索合適的隨訪人力資源配置，將隨訪模式設為三種：兼職護士隨訪、專兼職護士隨訪和專職合作隨訪。兼職隨訪由病房兼職隨訪護士完成所有周期的隨訪；專兼職合作隨訪由4名專職護士和兼職護士共同完成，考慮護士專業特長及工作特點，將出院后7 d設為病房隨訪，由病房兼職隨訪護士完成，其余頻次的隨訪均由專職隨訪護士負責；專職隨訪由4名專職護士完成所有周期的隨訪。隨訪任務分配以專業就近原則，如骨科出身的隨訪護士，盡可能安排隨訪骨科及外科患者。所有隨訪護士均按隨訪重點分階段、分模塊開展隨訪工作，對隨訪到的陽性問題要進行標識，并為患者提供解決方案，根據實際情況跟蹤了解問題的結果，直至問題充分解決，患者滿意為止。同時，隨訪中心設有咨詢電話和綜合咨詢席位，隨時接受患者的主動咨詢。

2.4 隨訪內容

兼職隨訪系統和專職隨訪系統內容縱向統一，根據腫瘤特點及專科內容設置。內容模塊包括三部分，第一部分是患者一般情況，包括飲食、睡眠、二便、體力、血象情況、疼痛、服藥依從性以及治療方式等；第二部分是專病模塊，包括手術、放療、化療、造口、PICC等內容；第三部分是健康教育及綜合評定內容，即在對患者的健康狀況和健康行為做綜合評估后，針對性地進行健康宣教及信息推送。

2.5 隨訪場所

“一站式腫瘤患者資源中心”是腫瘤延續護理的新模式[6]。隨訪場所設在具有類似功能的患者服務中心，共配置了7個隨訪席位，與全院網絡連接，每臺計算機中都安裝有惡性腫瘤護理隨訪信息平臺及耳麥，能實現網絡電話隨訪；每個病區也配置了1～2個隨訪席位。專職隨訪護士要求在患者服務中心完成所有隨訪；兼職隨訪護士分布于各病區，既可以來患者服務中心隨訪，又可以在病區完成隨訪任務。

2.6 隨訪范圍

應用隨機數字法將全院19個科室隨機分為三組，第一組是兼職隨訪組；第二組是專兼職隨訪組；第三組是專職隨訪組。分別對其進行相應模式的隨訪。

2.7 質控管理

隨訪質控組織由護理部、隨訪中心和病區共同組成三級服務網絡。信息平臺自動記錄隨訪過程，包括電話錄音，通話時間，撥通頻次等。每月由患者服務中心整理、分析專職和兼職護士的隨訪數據，由護理部定期在護士長例會上反饋，對常見隨訪問題提出解決方案，形成良性的反饋機制，為不斷優化平臺管理流程提供數據支持。

2.8 觀察指標

隨訪數據從信息化隨訪平臺數據庫中導出，包括需隨訪總人次、已隨訪人次、失訪人次、拒絕隨訪人次以及出院患者滿意度等，用自制的電話登記本記錄患者電話咨詢的時間、內容及人次。

(1)需隨訪總人次：是指符合納入標準的出院患者2016年各個周期需要隨訪的總人次之和。

(2)已隨訪人次：是指各個周期中完成了隨訪問卷的人次之和。

(3)失訪人次：是指各個周期中接到了隨訪電話，但因拒絕、死亡等原因未完成隨訪問卷的人次之和。拒絕隨訪人次：是指護士撥打電話超過6次，但患者不接聽或雖接聽了電話，但拒絕隨訪的人次之和。

(4)生活質量評分：于第四次隨訪周期時(即患者出院后6個月)分別從三個隨訪組中按隨機原則各抽取30位患者進行生活質量評分。應用歐洲癌癥生活質量問卷(QLQ-C30)評估患者生活質量，包括軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能及社會功能等維度以及總體生活質量，5個維度采用4級評分制：1分是完全沒有，2分是有一點，3分是經常有，4分是持續有，總體生活質量則采用7級評分制，1分是很差，2分是比較差，3分是欠佳，4分是一般，5分是還好，6分是比較好，7分是好，得分越高說明患者的總體生活質量和功能狀況越好[7]。

2.9 數據處理

數據采用SPSS19.0進行分析與處理，用卡方檢驗分析三種模式下隨訪效率，依從性，咨詢率及滿意度情況，專兼職組分別與專職組和兼職組進行比較。統計學檢驗顯著性水冷α取0.05。

3 結果

(1)全年出院患者共35 747例，全年應隨訪總人次73 188次，其中兼職應隨訪23 112次，已隨訪人次15 355次，隨訪率66.4%。專兼職應隨訪23 112次，已隨訪19 597次，隨訪率84.8%，專職應隨訪人次26 964次，已隨訪18 931人次，隨訪率70.2%。在隨訪周期前后3 d內完成隨訪工作量定義為及時完成，兼職隨訪護士及時完成率為42.0%，專兼職及時率為70.0%，專職模式下及時率為51.9%。專兼職組分別與專職組和兼職組比較，隨該率和及時性具有較好的優熱(P<0.01)。隨訪情況見表1。

(2)兼職隨訪年失訪369人次，失訪率2.4%，其中拒絕隨訪者273人次，拒絕率73.9%，專兼職模式下年失訪331人次，失訪率1.7%，拒絕隨訪264人次，拒絕率79.9%。專職模式下年失訪271人次，失訪率1.4%，其中拒絕隨訪235人次，拒絕率86.7%。兼職組與專兼職組比較，隨訪依從性相近(P>0.05)，專職組與專兼職組比較，依從性次于專兼職組(P<0.05)。隨訪依從性情況見表2，患者主動電話咨詢情況見表3。

(3)兼職隨訪情況下，患者主動電話咨詢人次1 758人，咨詢率7.6%，專兼職合作模式下咨詢人次4 620人，咨詢率20.0%。專職模式下咨詢人次4 750人，咨詢率17.6%。兼職隨訪組滿意度評價分90.7%，專兼職組滿意度98.9%，專職組滿意度97.9%。具體情況見表3。

(4)三種不同隨訪模式下各抽取30例患者進行QLQ-C30評估，生活質量評分情況見表4。

表1 三種模式隨訪效率比較

表2 三種模式隨訪依從性情況

表3 合作模式下患者主動電話咨詢情況

表4 三種模式下患者生活質量比較分)

4 討論

4.1 專兼職隨訪護士合作模式可以實現優勢互補，有助于提高工作效率，改進隨訪質量

患者認為隨訪的目的是提供保障，尤其是康復和癥狀困擾的問題，立刻獲得專業的醫療保障如癌癥顧問和臨床專業護理是非常重要的[8-9]。護士引導的隨訪在腫瘤患者治療的各個階段都有積極作用，而且花費更低[10]。兼職隨訪護士是從病區責任護士中挑選出來的具備隨訪資質的護士,她們全程參與患者住院期間的診療護理過程，對患者的熟悉度較高，了解患者的病情和診療經過，熟悉其性格特點；專科知識扎實，對常見護理問題具有預見性，能準確、有效地幫助患者解決實際的護理問題。患者在出院后1周遇到的問題更多，而需求卻難以得到及時的滿足，在隨訪周期設置時，將第一個周期，即患者出院后7 d的隨訪任務交給兼職護士，這樣，既滿足了患者的護理需求，又不過多地增加兼職護士的工作量，有助于更好地把握患者的主要護理問題，并傳遞給專職隨訪護士，以實現可持續性延續護理。在兼職模式下，責任護士的工作重點在病房，鑒于目前人力資源缺乏，病房工作更加繁忙，無法抽出足夠的時間關注出院患者的隨訪工作，導致隨訪率不高，隨訪及時性不足。專職化管理能夠提升護士的專業價值，節省人力，提高滿意度[11]。專職隨訪護士崗位設在患者服務中心，不參與病房的臨床護理工作，有足夠的時間開展隨訪。專兼職合作模式下，隨訪率和隨訪及時率有所提升，從表1可以看出，兼職隨訪率是66.4%，合作模式后隨訪率提升到84.8%，及時率也由42.0%上升到70.0%，兩者之間的差異有統計學意義(P<0.05)。專職模式下，因護士人力資源的限制，配備的專職護士數量有限，在同樣有限人力的情況下，隨訪率和及時率并沒有相應地得到提升，從表1可以看出，專職隨訪率70.2%，及時率51.9%，其與專兼職模式的差距有統計學意義(P<0.01)。專兼職合作模式既合理使用了兼職護士的碎片時間，又彌補了兼職護士因精力不夠而造成的隨訪率低的不足，有效節約了人力資源。

惡性腫瘤在生物學方面具有局部復發和全身轉移的特性，需要反復住院，定期復查，由于住院時間長，與責任護士建立了深厚的感情，信任度高，更容易接受其專業指導和幫助，當患者接到自己熟悉的責任護士的隨訪電話時，通常會選擇接受幫助，依從性高，在責任護士的正確引導下，患者就不難接受專職護士的隨訪電話了，患者的隨訪依從性較好。從表2可以看出，兼職模式下失訪率是2.4%，其中拒絕隨訪率是73.9%，合作模式下失訪率1.7%，其中拒絕率是79.9%，兩者之間的差異無統計學意義(P>0.05)。另外，專職護士來自各專科，經過隨訪資質認證培訓，既熟悉本?？频奶攸c，又對其他專科有不同程度的了解，能夠應對常見?？茊栴}，也能很好領悟責任護士傳遞過來的護理問題。即便如此，在分配隨訪任務時，也盡可能安排與本專科接近的科室，有利于發揮其專業特長。但專職模式下，因專職護士并沒有直接接觸過隨訪對象，患者對其隨訪電話接受度受到影響，從表2可以看出：專職失訪率1.4%，拒絕率86.7%，與兼職模式之間的差距有統計學意義(P<0.05)。

專兼職模式下，兼職責任護士能對患者的隨訪要點進行重點把握與提示，既為出院患者的院外生活提供了關鍵的首次指導，又將重點問題傳遞到后續的專職護士,兩個崗位相互合作，使生活指導更具專業性和針對性，從而有效地改善了患者的生活質量。從表4可以看出，兼職模式下患者的生活質量評分普遍低于其他兩種模式，差異有統計學意義(P<0.01),而專職組和專兼職組生活質量評分差距不明顯(P>0.05)。

總之，專兼職護士合作隨訪有利于實現優勢互補，提高隨訪效率，提高患者的接受度，從而改進隨訪質量。

4.2 專兼職護士合作模式有助于改善患者的就醫感受

延續護理作為臨床優質護理的延伸，是以患者為中心、以患者需求為導向的專業服務，是屬于醫院護理服務中的整體行為，須由指定的有資質和能力的專業團隊負責[12]，隨訪護士是延續護理服務的主體，直接決定著延續護理服務的質量和水平，因此對隨訪護士的選擇特別重要。簡寧等[13]研究發現，高學歷，已婚，30歲以上，工作年限大于6年的主管護師，在延續護理的積極性和認同感、專業知識的靈活運用、溝通技巧的把握上更具優勢。兼職護士和患者有較高的熟悉度，又在患者最需要的時候提供了專業幫助，患者對其心理認同感較強。專職護士雖然未和患者謀面，但通過對其多周期的隨訪，多次溝通與交流，也建立了密切的護患關系。從表3可以看出，由兼職隨訪護士起始并引導的合作隨訪模式，患者對隨訪護士的認同感和信任度更好，當遇到健康問題時，更愿意主動電話咨詢，尋求隨訪護士的幫助，主動咨詢率達20.0%，較兼職隨訪模式下咨詢率提高12.4個百分點，兩者之間的差異有統計學意義(P<0.05)。同時，專兼職隨訪護士親切的話語，專業的隨訪，適時的提醒，困難時的幫助，讓患者覺得病有所醫，心有所靠，對醫院的護理滿意度評價較高。專兼職隨訪組滿意度為98.9%，較兼職組的滿意度90.7%有所提升，差異有統計學意義(P<0.05)，和專職隨訪組相比，滿意度之間的差距無統計學意義(P>0.05)?？梢?，專兼職隨訪組患者的就醫感受良好，對護理工作的認可度更高。

5 結論

專兼職護士合作隨訪不僅發揮了兼職護士的專業優勢，彌補了隨訪時間上的不足，又發揮了專職護士時間上的優勢，延續了良好的護患關系，實現了優勢互補。既提高了隨訪效率，改善了隨訪質量，又讓患者更加認可護理工作，擁有了良好的就醫感受，具有良好的社會效益，值得在臨床推廣。當然，本研究仍存在不足之處：隨訪質量評價指標中僅涉及隨訪率、失訪率、生活質量評分等，沒有收集更多量化細化的指標來衡量隨訪質量，隨訪質量的評價體系將在今后的研究中進一步完善。