新醫改形勢下城市公立醫院績效考核體系研究*

孫志霞

(山東大學齊魯醫院，濟南市 250012)

2009年3月，中共中央、國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)，標志著國家新一輪醫藥衛生體制改革拉開序幕。推進公立醫院改革是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一，而公立醫院改革的重要難題是“人”的問題，即如何在保證醫院公益性的基礎上，有效調動醫護人員積極性，實現公立醫院可持續發展的問題。就我國城市公立醫院的現狀來看，績效考核作為實現醫院發展目標的激勵手段和“指揮棒”作用，一直被顯著弱化[1]。因此，如何尋求更有效的激勵機制，在新醫改的形勢下構建一套切實可行、科學有效的績效考核體系，是醫院管理者必須深入思考并亟待解決的問題。

1 我國城市公立醫院績效考核現狀分析

我國城市公立醫院的績效考核發展歷程大致劃分為四個階段，即計劃經濟時期、體制轉軌時期、市場經濟時期和現階段的新醫改時期。從目前情況來看，絕大多數城市公立醫院的績效考核體系不夠完善，從績效計劃到結果反饋的各環節中存在不同程度的問題。

1.1 績效考核戰略導向不明確

我國城市公立醫院的績效考核體系，一般忽略戰略導向和長期指標。具體表現為績效考核戰略目標不明確、戰略目標與考核重點結合不夠等，這些問題導致醫院戰略目標對績效考核的導向作用無法實現。

1.2 績效考核體系設計不科學

醫院是特殊的服務行業，醫院績效考核具有崗位復雜、考核面廣、指標量化困難等特點。醫院績效考核指標的選取容易偏重于財務指標，而財務指標權重過大會造成醫院的趨利行為，不利于醫院保持公益性質。

1.3 績效考核結果反饋不及時

績效考核結果的反饋是績效考核的重要環節?？冃Э己四芊襁_到預期目的，在很大程度上取決于績效反饋的實際效果。很多公立醫院沒有充分認識到績效考核反饋的重要性，忽視了績效考核結果反饋的作用發揮。

1.4 績效考核信息化水平不高

在績效考核指標數據的統計采集和整理計算方面，不少醫院通過手工錄入的方式進行。推動績效考核信息化，簡化考核數據的歸集、處理等工作，有利于提高績效考核工作的效率和準確性。

2 新醫改形勢下的城市公立醫院績效考核體系構建

隨著醫藥衛生體制改革的深化，國家對于城市公立醫院的績效考核原則、考核內容、考核重點等提出了一系列相關的政策要求。明確強調公立醫院績效考核要遵循公益性質和社會效益原則，重點突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、成本控制和患者滿意度等考核指標。同時，要求政府和主管部門對公立醫院的績效考核切實履行監督管理職責，從這一角度看，政府和主管部門針對公立醫院的績效考核指標體系不僅對公立醫院的績效考核工作起到指引作用，也應作為公立醫院績效考核體系構建的基礎和依據[2]。

2.1 城市公立醫院綜合目標績效考核的體系框架

通過對我國城市公立醫院績效考核現狀研究和現行績效考核模式的對比分析，結合醫院績效考核相關基礎理論，嚴格按照國家醫藥衛生體制改革的政策要求，立足于醫院績效考核工作實踐，提出在新醫改背景下城市公立醫院具有實用性和科學性的績效考核體系框架。即以平衡計分卡為理論基礎，以體現醫院公益性及提高患者滿意度為導向，以質量控制和崗位工作量為核心，以疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)和以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)等為考核工具，兼顧成本管理與控制的城市公立醫院綜合目標績效考核體系[3]。

2.2 城市公立醫院綜合目標績效考核的指標及權重設置

建立一套科學合理、符合公立醫院自身管理要求的績效考核指標體系，是醫院績效考核工作的核心內容。根據平衡計分卡理論，結合醫療衛生行業的性質和城市公立醫院的管理特點，將績效考核指標分解為患者、內部運營、學習成長和財務四個維度[4]。綜合目標績效考核體系的指標設置見表1。

表1 綜合目標績效考核指標內容及權重表

3 綜合目標績效考核體系的具體實施

山東大學齊魯醫院是大學直屬的國家衛生健康委委管醫院，是集醫療、教學、科研、預防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫院。根據山東省省委和省府辦公廳《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，醫院自2016年6月1日起實施公立醫院改革，取消藥品加成。與此同步該院啟動績效改革，綜合目標績效考核體系在全院范圍內落地實施。

3.1 綜合目標績效考核的組織體系

醫院綜合目標績效考核的組織體系分為醫院和科室兩個層級。醫院層面成立績效考核委員會，由院領導和人事處、醫務處、護理部、計財處等處室負責人組成，負責醫院績效考核方案的制定和調整，下設工作部門(計財處、績效考核辦公室)負責醫院績效考核的具體實施。科室層面設立績效考核小組，負責科室績效獎金的二次分配和績效考核的相關工作。醫院績效考核組織體系見圖1。

圖1 綜合目標績效考核組織體系

3.2 綜合目標績效考核的實施體系

醫院綜合目標績效考核由科室績效考核、管理崗位績效考核、職工績效考核三個層次組成，構建成三位一體的績效考核實施體系。其中，科室績效考核和管理崗位績效考核均分為三個部分，醫院綜合目標績效考核實施情況見表2。

表2 綜合目標績效考核實施情況

3.3 綜合目標績效考核工具的整合應用

在公立醫院績效考核工具的選擇上，RBRVS的工作量點數對于醫院服務項目的績效考核尤其是外科科室手術項目的考核具有明顯優勢，能夠真實客觀地反映出風險程度和技術含量，公平體現醫生的技術服務價值。但是，RBRVS在對于內科系統工作量的考核中略顯勉強，所以同時引入DRGs和病例組合指數(Case Mix Index,CMI)對于內科科室的工作量績效進行評價。以上幾種績效考核工具有機整合、優勢互補，提高了醫院工作量考核的科學化水平(見圖2)。

圖2 綜合目標績效考核工具應用圖

3.3.1 RBRVS的應用。RBRVS目前是國際公認的對醫務人員勞務價值單獨定價的公允系統，美國醫學會每年都要對這個項目和系數進行修訂。該理論成果先是引入我國的香港、臺灣地區用于醫院績效分配，近年來被更多城市公立醫院借鑒并加以應用。

使用RBRVS進行績效考核，是將醫院能夠收費的診療項目分別賦予點數值，然后根據醫院績效的預算水平和工作量歷史值計算出點單價。由于醫院內科科室的可收費執行項目較外科科室來說相對較少，用RBRVS評價內科科室工作量時就會出現困難,所以RBRVS側重于對手術科室的考核[5]。

3.3.2 DRGs和CMI的整合應用。DRGs是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將病人分入若干診斷組。此方法運用到公立醫院的績效考核中，將臨床過程相近和資源消耗相當的病例分類成若干個組別，因同組之內的病例具有同質性，對醫院住院服務產出標準化并通過計算得到權重后，就能夠客觀地反映出不同類型醫療服務的技術水平，從而為醫院績效提供客觀準確的數據支持，對醫療服務的績效進行科學比較和評價。

DRGs組數的多少反映了治療范圍的大小，CMI的大小則反映了治療難度的高低。與此相對應，DRGs組數重點考核科室的覆蓋病種和醫療技術范圍，CMI值則通過疾病嚴重程度重點考核科室收治病例的平均技術難度。由此，以DRGs為基礎計算各個科室的CMI，進行住院服務工作量(特別是內科科室)的績效考核，即用CMI為系數對工作量賦以權重，通過DRGs組數與CMI系數的整合使用，客觀考核科室服務的技術難度和服務能力，進而精準體現科室的工作量績效[6]。

計算各科室CMI的具體方法：

某個科室的CMI=該科室的DRGs總權重/該科室的全部住院病例數

某科室的DRGs總權重=∑(某DRGs權重×該DRGs的病例數)

某DRGs權重=該DRGs組內病例的次均費用/該科室全體病例的次均費用

可見，不同科室計算出來的CMI是不同的，CMI值越大，說明該科室收治病人的復雜程度越高，該科室的技術難度和風險程度越大。以齊魯醫院2017年某月住院服務量數據為例(見表3)，A、B、C三個科室提供的住院服務量是相同的，但當綜合考慮其收治病例的難度和復雜程度并經過CMI值調整后，其住院服務量的績效分值有所不同，由此客觀體現出三個科室技術服務價值的高低。這一考核方法在國內三級甲等醫院績效考核中應用，可以鼓勵和引導醫生關注對疑難危重癥的診治，規范醫療行為，與國家醫改中關于分級診療的政策要求是相契合的。

表3 齊魯醫院2017年某月住院服務量績效計算明細表

4 結論

本研究明確了我國城市公立醫院在新醫改形勢下構建績效考核體系的重要性和必要性，探索提出新醫改背景下的城市公立醫院績效考核體系——基于平衡計分卡的綜合目標績效考核體系。以平衡計分卡為理論基礎，綜合利用目標管理、關鍵指標考核等方法，以體現醫院公益性及提高患者滿意度為導向，以服務質量和崗位工作量為核心，兼顧成本管理與控制。該體系一方面引導醫院承擔社會責任，落實國家醫改的政策要求，另一方面引導醫院提高服務質量，滿足自身可持續發展的需求。綜合目標績效考核體系的有效實施可基本實現國家醫改要求和醫院內在發展需求的統一，保持醫院公益性和調動職工積極性的統一，醫院社會效益和可持續發展的統一，對于新醫改形勢下的城市公立醫院績效考核工作具有一定的參考和借鑒意義。