青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)現(xiàn)狀與思考

王明民，張靜，孫曉慧

(1.青島市第六人民醫(yī)院,山東省青島市 266033；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東省青島市 266003)

感染性疾病伴隨著人類(lèi)的發(fā)展,嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康，給健康和生命以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)了嚴(yán)重影響。作為占全球 1/5 人口的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)同樣面臨著傳統(tǒng)和新發(fā)感染性疾病的雙重威脅[1]，“舊傳染病死灰復(fù)燃，新傳染病不斷出現(xiàn)”的嚴(yán)峻形勢(shì)對(duì)感染性疾病的管理與救治提出了新的挑戰(zhàn)與要求。二級(jí)以上綜合醫(yī)院接診患者數(shù)量多,是患者首診就醫(yī)的地點(diǎn)之一,做好二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)對(duì)保護(hù)人民群眾身體健康具有十分重要的意義[2]。依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào))的要求，我國(guó)綜合醫(yī)院感染性疾病科于2004年開(kāi)始設(shè)置，著手感染性疾病病人的救治及管理。2015年12月，為了強(qiáng)化感染性疾病的管理，青島市成立了感染性疾病質(zhì)量控制中心(掛靠在青島市第六人民醫(yī)院)，承擔(dān)著全市感染性疾病的質(zhì)量控制管理工作。為了解目前青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的建設(shè)與運(yùn)行現(xiàn)狀，青島市感染性疾病質(zhì)量控制中心對(duì)全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科基本情況進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)檢查。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為青島市的37家二級(jí)以上綜合醫(yī)院，不包括民營(yíng)醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院以及專(zhuān)科醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的調(diào)查方法。

通過(guò)查閱政策法規(guī)與文獻(xiàn)資料，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的要求，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括以下四個(gè)部分：(1)醫(yī)院的基本情況；(2)感染性疾病科的設(shè)置情況；(3)人員配置情況；(4)科室運(yùn)行情況。各醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，填寫(xiě)問(wèn)卷并反饋至青島市感染性疾病質(zhì)量控制中心進(jìn)行匯總。本次問(wèn)卷調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷37份，回收有效問(wèn)卷37份，有效回收率為100%。

另外，青島市感染性疾病質(zhì)控中心按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào))的要求，依據(jù)《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，擬定了感染性疾病科的質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)，并以此進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間為2017年6月中旬，感染性疾病質(zhì)量控制中心委派三組專(zhuān)家委員會(huì)成員共15名專(zhuān)家對(duì)符合條件的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，實(shí)地考察感染性疾病科的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)做法以推廣并查找問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容主要為：(1)感染性疾病科管理情況；(2)門(mén)診預(yù)檢分診管理情況；(3)各門(mén)診配置與運(yùn)行情況；(4)病區(qū)配置與運(yùn)行情況；(5)感染性疾病患者管理情況。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查情況

2.1.1 醫(yī)院的基本情況。此次調(diào)查涉及青島市6區(qū)4縣共計(jì)37家醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院16家，二級(jí)醫(yī)院21家。

2.1.2 感染性疾病科的設(shè)置情況。37家醫(yī)院中26家設(shè)置了獨(dú)立的感染性疾病科，設(shè)置率為70.27%。13家設(shè)有感染性疾病病區(qū)，但均未設(shè)負(fù)壓隔離病房。青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科設(shè)置情況詳見(jiàn)表1。

表1 青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科設(shè)置情況[家(%)]

2.1.3 人員配置情況。從事感染性疾病臨床工作的醫(yī)務(wù)人員共349人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師152人，執(zhí)業(yè)護(hù)士197人。感染性疾病科主任為高級(jí)職稱(chēng)的有21人(80.76%)，在本科室工作年限大于15年的有17人(65.38%)。護(hù)士長(zhǎng)為中級(jí)職稱(chēng)及以上的有20人(76.92%)。感染性疾病科執(zhí)業(yè)醫(yī)師及護(hù)師配置情況詳見(jiàn)表2、表3。92.30%的醫(yī)院感染性疾病科相關(guān)工作人員具備一定的傳染病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，但個(gè)別醫(yī)院感染性疾病科的醫(yī)務(wù)人員存在專(zhuān)業(yè)不對(duì)口的情況[3]，例如某醫(yī)院感染性疾病科的部分醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍不是傳染病專(zhuān)業(yè)，而是消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)。

表2 青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置情況[人(%)]

表3 青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科執(zhí)業(yè)護(hù)師配置情況[人(%)]

2.1.4 科室運(yùn)行情況。2016年全市設(shè)置感染性疾病科病床450張，占總床位數(shù)的1.80%，床護(hù)比為2.28。年門(mén)診量為222 377人次，住院患者11 398人次，床位使用率為95.50%。在26家設(shè)置了感染性疾病科的醫(yī)院中，有17家的成本核算收支情況為收不抵支。感染性疾病科收住院的主要病種與數(shù)量詳見(jiàn)表4。

表4 2016年青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科收住院的主要病種與數(shù)量

2.2 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況

2.2.1 感染性疾病科管理情況。96.15%的醫(yī)院均能明確職能管理部門(mén)，能夠依據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)章，制訂相關(guān)制度，如門(mén)診預(yù)檢分診制度、傳染病疫情報(bào)告制度、消毒隔離制度、污物處理制度等，完善工作流程，承擔(dān)感染性疾病科工作。

2.2.2 預(yù)檢分診管理情況。在37家醫(yī)院中,獨(dú)立的預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)置數(shù)為29家，而符合標(biāo)準(zhǔn)的有20家(54.05%)。93.10%的醫(yī)院均在綜合門(mén)診大廳、感染性疾病科門(mén)診分別設(shè)置了一級(jí)、二級(jí)門(mén)診預(yù)檢分診，多數(shù)分診人員掌握分診制度及分診流程，門(mén)診預(yù)檢分診制度建立及落實(shí)情況良好。個(gè)別醫(yī)院存在門(mén)診預(yù)檢分診臺(tái)標(biāo)識(shí)不明顯，與感染性疾病診室距離遠(yuǎn)，存在交叉感染、病人脫失的情況，也有醫(yī)院存在臨時(shí)安排工作人員上崗，對(duì)分診工作的制度與流程掌握與執(zhí)行不夠的問(wèn)題。預(yù)檢分診管理運(yùn)行與實(shí)施情況詳見(jiàn)表5。

2.2.3 各門(mén)診配置與運(yùn)行情況。全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、肝炎門(mén)診獨(dú)立設(shè)置率分別為75.68%、89.19%和35.14%。但是發(fā)熱門(mén)診設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)為12家，比例為32.43%，腸道門(mén)診設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的9家，比例為24.32%，肝炎門(mén)診符合標(biāo)準(zhǔn)的6家，比例為24.32%。感染性疾病科用房為臨時(shí)板房(簡(jiǎn)易房)的醫(yī)院有5家，比例為19.23%(詳見(jiàn)表6)。

2.2.4 病區(qū)配置與運(yùn)行情況。13家設(shè)置感染性疾病病區(qū)的綜合醫(yī)院中，有76.92%的感染性疾病病區(qū)獨(dú)立設(shè)置，遠(yuǎn)離兒科病房、危重監(jiān)護(hù)病房和生活區(qū)，設(shè)有面積不小于20平方米的專(zhuān)用消毒室，且設(shè)單獨(dú)的出入口和入出院處理室。53.84%的病區(qū)能實(shí)現(xiàn)對(duì)流通風(fēng)，空調(diào)系統(tǒng)獨(dú)立設(shè)置。有38.46%的病區(qū)符合不同種類(lèi)傳染病患者應(yīng)分室安置、床間距不少于1.1米、病室有明確標(biāo)志等要求。另外，病區(qū)的消毒防護(hù)工作如手衛(wèi)生設(shè)施齊全、清潔消毒或滅菌操作得當(dāng)、空氣消毒、終末消毒、防護(hù)用品配備到位，工作人員防護(hù)措施符合要求、醫(yī)療廢棄物分類(lèi)裝入專(zhuān)用包裝袋且集中處置等基本符合要求。

2.2.5 感染性疾病患者的管理情況。未設(shè)置感染性疾病病區(qū)的醫(yī)院，均存在將感染性疾病患者收治于非感染性疾病病區(qū)的情況，即感染性疾病患者未能達(dá)到100%的標(biāo)準(zhǔn)管理。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管感染性疾病病區(qū)收治患者均為感染性疾病患者，但各醫(yī)院均存在將感染性疾病患者收治到綜合病房進(jìn)行治療的情況，比較突出的表現(xiàn)在于將傳染性肝炎患者收治到消化內(nèi)科病房，手足口患兒收治于兒科病區(qū)，例如某醫(yī)院的消化內(nèi)科病房住院患者中1/3是慢性乙型肝炎患者。另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間感染性疾病科的門(mén)診量及出院人數(shù)差異較大，患者就診分布不平衡。

表5 青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科預(yù)檢分診管理運(yùn)行與實(shí)施情況[個(gè)(%)]

表6 青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科門(mén)診配置與運(yùn)行情況[個(gè)(%)]

3 討論

感染性疾病科為醫(yī)院特殊職能科室，擔(dān)負(fù)突發(fā)公共事件及重特大感染性疾病的預(yù)防與治療工作，具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)26家醫(yī)院感染性疾病科基本上按規(guī)定配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施，設(shè)立在遠(yuǎn)離其他診區(qū)的地方，但面臨著以下五點(diǎn)較為突出問(wèn)題。

3.1 感染性疾病科設(shè)置率較高，但是符合標(biāo)準(zhǔn)者較少

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科設(shè)置率為70.27%，高于呂小芳等[5]所報(bào)道的55.2%，與文珊[6]2016年對(duì)廣西南寧市的調(diào)查結(jié)果持平。在37家醫(yī)院中,不符合標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢分診臺(tái)近一半，而不符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、肝炎門(mén)診更是占了大多數(shù)。感染性疾病病區(qū)中均未設(shè)負(fù)壓隔離病房。另外在現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)感染性疾病門(mén)診設(shè)置于內(nèi)科或急診門(mén)診內(nèi)，未設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室以及檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室、搶救室等，未嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)等。而呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診為單間診室，腸道門(mén)診未能充分發(fā)揮作用，超過(guò)一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)腸道門(mén)診就診量為0。真正運(yùn)行中的發(fā)熱門(mén)診為45.5%，換言之，超過(guò)50%的發(fā)熱門(mén)診和腸道門(mén)診處于應(yīng)檢狀態(tài)而不具備即時(shí)應(yīng)急能力。這與2004年國(guó)家原衛(wèi)生部所規(guī)定的二級(jí)以上醫(yī)院必須建立感染性疾病科這一要求還存在較大差距[7]。

感染性疾病科由發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸道門(mén)診和傳染病科統(tǒng)一整合而來(lái)，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，其收治的患者均具有不同程度的傳染性，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益屬性，并具有很強(qiáng)的正外部性。故在感染性疾病科建設(shè)與運(yùn)行過(guò)程中，科室的硬件設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員培養(yǎng)等不應(yīng)完全依靠醫(yī)院和科室的自身經(jīng)營(yíng)。首先，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)加大對(duì)科室的經(jīng)濟(jì)投入力度，加大對(duì)其硬件設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置等的扶持力度和資金補(bǔ)償力度，以建立符合政策文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的感染性疾病科門(mén)診與病房，到位的標(biāo)準(zhǔn)投入，一勞永逸；其次，依據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)章制訂相關(guān)制度，完善工作流程，建立符合要求的規(guī)章制度并將制度落地，而避免形同虛設(shè)。

3.2 人員配置基本合理，但個(gè)別醫(yī)院存在專(zhuān)業(yè)不對(duì)口現(xiàn)象

調(diào)查結(jié)果顯示感染性疾病科醫(yī)護(hù)比設(shè)置較為合理，高級(jí)職稱(chēng)的科室主任和中級(jí)職稱(chēng)及以上的護(hù)士長(zhǎng)所占比例較大。大部分醫(yī)務(wù)人員具備一定的傳染病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并經(jīng)過(guò)了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，但個(gè)別醫(yī)院感染性疾病科的醫(yī)務(wù)人員存在專(zhuān)業(yè)不對(duì)口的現(xiàn)象。引進(jìn)和培養(yǎng)感染性疾病專(zhuān)業(yè)人員，而非以非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師為主力軍，更不能讓醫(yī)生兼職從事感染性疾病科工作。故各級(jí)綜合醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)人員首先須掌握一定的傳染病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，通過(guò)系列的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，既要培訓(xùn)有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度，又要培訓(xùn)感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容，并定期進(jìn)行考核，提高醫(yī)務(wù)人員的理論水平與操作技能，提高感染性疾病的診療能力和救治水平；其次，通過(guò)強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，注重培養(yǎng)和安排專(zhuān)業(yè)性對(duì)口的醫(yī)務(wù)人員到感染性疾病科工作，建立感染性疾病診療醫(yī)療及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮人才的引領(lǐng)及傳幫帶作用；另外，積極為感染性疾病科工作人員提供外出學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)，通過(guò)交流及學(xué)習(xí)，促進(jìn)業(yè)務(wù)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平的提高。

3.3 科室收不抵支，醫(yī)務(wù)人員收入相對(duì)偏低

由于感染性疾病的特殊性，感染性疾病科在建筑布局、功能分區(qū)、部門(mén)潔污分區(qū)與分流、消毒隔離、醫(yī)療垃圾收集焚化、污廢水匯集處理及水電消耗等方面有更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使得感染性疾病科的運(yùn)營(yíng)成本明顯高于其他科室，而且為防止醫(yī)院就診患者交叉感染，不同病種的感染性疾病需分區(qū)收治，這使得感染性疾病科室床位少但占地面積大，床日消耗成本高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分感染性疾病科在科室成本核算的收支情況表現(xiàn)為收不抵支。由于綜合醫(yī)院感染性疾病科的經(jīng)濟(jì)狀況多數(shù)為收不抵支,其科室工作人員的感受與待遇也處于弱勢(shì)，多數(shù)醫(yī)院感染性疾病科的發(fā)展也相對(duì)落后于其他科室。鑒于感染性疾病科的這個(gè)現(xiàn)狀，一是應(yīng)增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入力度，增加工作人員收入，改善工作條件，吸引更多的或優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者加入這個(gè)行列中來(lái)。增加工作人員收入可以考慮應(yīng)用發(fā)放崗位補(bǔ)助和落實(shí)工作人員衛(wèi)生津貼等方式來(lái)進(jìn)行。二是建議可以適量減少市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院感染性疾病科病房的設(shè)置。建議市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院只設(shè)置感染性疾病科門(mén)診而不設(shè)病房，三級(jí)醫(yī)院及區(qū)市二級(jí)醫(yī)院設(shè)立病房，以到達(dá)減少財(cái)力、人力、物力浪費(fèi)，充分發(fā)揮好傳染病醫(yī)院作用的目的。

3.4 收治病種以法定傳染病為主

2016年全年青島市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科收住院的前三位病種為慢乙肝及由其引發(fā)的肝硬化、手足口病，各系統(tǒng)(呼吸、泌尿、腸道等)感染。這與黃富禮等[3]的研究結(jié)果相似。考慮到青島市胸科醫(yī)院為結(jié)核病歸口定點(diǎn)治療醫(yī)院收治結(jié)核病患者，擁有負(fù)壓隔離病房，青島市第六人民醫(yī)院為傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，收治包括AIDS、出血熱、發(fā)熱伴、水痘、麻疹、腮腺炎、肝炎等傳染病患者。針對(duì)于此，應(yīng)該發(fā)揮好傳染病醫(yī)院、胸科醫(yī)院和綜合醫(yī)院感染性疾病科的互補(bǔ)協(xié)同作用，相互合作、支持，而非無(wú)序的競(jìng)爭(zhēng)。傳染病醫(yī)院要發(fā)揮應(yīng)有的傳染病綜合診治能力，做好醫(yī)院感染性疾病科轉(zhuǎn)入患者的診治工作，將自身獨(dú)有技術(shù)設(shè)備與綜合醫(yī)院感染性疾病科共享，感染性疾病科做好到綜合醫(yī)院就診的傳染病患者的診治，借助綜合醫(yī)院專(zhuān)業(yè)支撐力度大這一優(yōu)勢(shì)做好有合并疾病或并發(fā)癥患者的救治，加強(qiáng)與傳染病醫(yī)院的溝通與交流，以利于感染性疾病診療工作的開(kāi)展。

3.5 收治患者未達(dá)到100%標(biāo)準(zhǔn)管理

現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，感染性疾病患者未能達(dá)到100%標(biāo)準(zhǔn)管理，存在將感染性疾病患者收治于非感染性疾病病區(qū)的情況。故應(yīng)該推行感染性疾病患者標(biāo)準(zhǔn)化管理，用好醫(yī)院的感染性疾病科門(mén)診與病房，不可將感染性疾病患者收治到普通病房。加強(qiáng)監(jiān)督管理，避免交叉感染，預(yù)防疾病傳播，當(dāng)醫(yī)院不具備消毒隔離及收治傳染病患者的條件與能力時(shí)，不允許收治感染性疾病患者，尤其是不得將國(guó)家法定傳染病患者收治于普通病房治療，這需要醫(yī)院按照國(guó)家《傳染病防治法》及傳染病診療常規(guī)開(kāi)展工作。