椎體成形結(jié)合拔伸牽引治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折30例*

★ 徐小生 馬澤仁 周劍 駱?biāo)?姜杰 王佳（南昌市洪都中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 南昌 330038）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是臨床上常見的疾病，患者常因骨量的減少，導(dǎo)致骨骼的柔韌性降低，同時因為椎體屬于骨松質(zhì)，所以容易形成壓縮性骨折。治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療的優(yōu)點是費用低，缺點是不能很好解決骨折疼痛，且要求患者長期臥床休息，而長期臥床易形成多種并發(fā)癥，如褥瘡、肺部感染等。臨床上常用的手術(shù)治療方法有經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）兩種。PVP治療OVCF的療效顯著，可明顯緩解患者的疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量，且創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但其無法恢復(fù)塌陷椎體的高度以及糾正后凸畸形，脊柱的穩(wěn)定性無法得到完整的恢復(fù)，一年內(nèi)再發(fā)生OVCF的風(fēng)險增加［1-2］。PKP治療OVCF對減少疼痛、恢復(fù)椎體的高度及糾正后凸畸形有明顯的作用，其最大的缺點是不夠經(jīng)濟(jì)［3］。

現(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，利用脊柱的生物力學(xué)原理，在治療椎體骨折的過程中借助前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，可有效的恢復(fù)椎體的高度和改善椎體的后凸畸形［4］。中醫(yī)學(xué)對治療椎體骨折具有獨特的見解，中醫(yī)的拔伸牽引治療椎體骨折的原理就是利用了脊柱的生物力學(xué)原理，可有效的恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形，但很難維持復(fù)位的椎體高度。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療被廣泛運用，PVP結(jié)合拔伸牽引，理論上可以很好的解決這個問題。本研究采用單純PVP、PVP結(jié)合拔伸牽引及PKP分別治療OVCF，旨在觀察比較其臨床療效及安全性，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2015年6月我科診治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者90例，隨機(jī)分為PVP組、PVP結(jié)合拔伸牽引組及PKP組，每組各30例。所有患者手術(shù)采用Simplex RP經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包。PVP組：男、女各15例，均為單椎體壓縮性骨折，年齡67～94歲，平均年齡（82.6±1.3）歲，病程均在1周內(nèi)，平均病程5.5d，25例患者有外傷史。骨折的椎體分別為T10椎體2例、T11椎體6例、T12椎體10例、L1椎體8例、L2椎體3例、L3椎體1例，椎體后緣無破裂，20例患者椎體壓縮程度超過3/4；PVP結(jié)合拔伸牽引組：男20例，女10例，均為單椎體壓縮骨折，年齡65～103歲，平均年齡（79.06±2.1）歲，病程均在1周之內(nèi)，平均病程5.5d，28例有外傷史。骨折的椎體分別為T10椎體4例、T11椎體5例、T12椎體11例、L1椎體6例、L2椎體4例，9例椎體后緣破裂，15例椎體壓縮程度超過1/2；PKP組：男14例，女16例，總共有33個椎體骨折，男15個、女18個，年齡66～95歲，平均年齡（76.6±1.7）歲，病程均在1周之內(nèi)，平均病程5.5d，29例有外傷史。骨折的椎體分別為T10椎體1例、T11椎體7例、T12椎體7例、L1椎體13例、L2椎體2例，椎體后緣完整無破裂，26例椎體壓縮程度超過3/4。比較3組患者性別、年齡及接受治療的椎體總數(shù)等基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示3組患者具有可比性，見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者外傷或者其他原因?qū)е滦匮刻弁?，日常生活被受限，如翻身及起床站立困難；②X線片側(cè)位上可見壓縮椎體高度較少，其中高度低于相鄰椎體高度的25%為嚴(yán)重壓縮性骨折；③部分椎體CT檢查示椎體后緣破裂；④MRI檢查示椎體內(nèi)骨髓水腫，骨小梁骨折；⑤臨床檢查無明顯脊髓和神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；⑥患者及家屬對本研究治療均知情同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②診斷不清有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，MRI檢查示椎體內(nèi)骨髓無水腫；③出現(xiàn)不穩(wěn)定骨折、嚴(yán)重神經(jīng)根病變、脊髓離斷等；④合并其他損傷，如其它部位骨折、內(nèi)臟損傷等；⑤身體情況差，不能耐受手術(shù)者；⑥不接受本研究治療者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 單純PVP組 參照常軍等［5］手術(shù)方式。

1.4.2 PVP結(jié)合拔伸牽引組 患者仰臥平躺，頭側(cè)助手3人，1人牽胸部固定帶，另2人分別握持兩側(cè)腋窩保護(hù)肩關(guān)節(jié)，足側(cè)兩人，分握兩踝，術(shù)者站立側(cè)方，兩手掌重疊按于后凸處，所有助手同時用力緩慢的牽拉，待患者腹部離開床面30cm時，牽拉相持2min，術(shù)者緩慢用力向腹側(cè)按壓，直至畸形消失，在G臂機(jī)透視及椎體恢復(fù)高度和寬度后，助手協(xié)助患者俯臥，并維持牽引；術(shù)者常規(guī)消毒、麻醉后再進(jìn)行常規(guī)的PVP操作。

1.4.3 PKP組 參照常軍等［5］手術(shù)方式。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者常規(guī)平臥6h，術(shù)后第1天可常規(guī)復(fù)查X線片，可在腰圍保護(hù)下站立行走，行走時間在1h之內(nèi)。

1.6 療效觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評分和椎體正側(cè)位高度及寬度為評判指標(biāo)，比較患者術(shù)前及術(shù)后第1天療效；②通過比較術(shù)中X線正側(cè)位片，計算術(shù)后骨水泥滲漏情況；③隨訪12個月，記錄各組患者相鄰椎體骨折的發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)比較采用兩樣本配對t檢驗，各組間觀察指標(biāo)比較采用LSD-t檢驗或χ2檢驗，數(shù)值用（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組VAS評分的比較 見表2、圖1。術(shù)后第1天3組患者VAS評分顯著低于術(shù)前（P＜0.05），但3組間術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示PVP、PVP結(jié)合拔伸牽引及PKP均可顯著減輕患者的疼痛癥狀。

表2 3組VAS比較（，n=30） 分

表2 3組VAS比較（，n=30） 分

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天PVP 組 6.3±1.3 2.1±0.6 PVP結(jié)合拔伸牽引組 6.1±1.5 2.0±0.8 PKP 組 6.4±1.1 2.0±0.5

圖1 3組患者術(shù)前及術(shù)后1天VAS比較（）

2.2 3組椎體前緣高度的比較 見表3、圖2。PVP結(jié)合拔伸牽引組和PKP組術(shù)后椎體高度明顯比術(shù)前椎體增高，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PVP組術(shù)后椎體高度雖較術(shù)前有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示分別接受拔伸牽引結(jié)合PVP和PKP的患者均能顯著增高椎體高度，從而達(dá)到治療目的。

由表3、圖3可知，術(shù)后PVP組使椎體提升了（3.9±1.2）mm，PVP結(jié)合拔伸牽引組使椎體提升了（11.3±2.5）mm，PKP組使椎體提升了（10.5±2.0）mm。PVP結(jié)合拔伸牽引組及PKP組術(shù)后使椎體提升的高度均明顯高于PVP組（P＜0.05），但比較PVP結(jié)合拔伸牽引組及PKP組兩組間椎體提升高度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PVP結(jié)合拔伸牽引組提升傷椎高度的優(yōu)勢和PKP組相當(dāng)。

表3 3組椎體高度比較（，n=30） mm

表3 3組椎體高度比較（，n=30） mm

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 差值PVP 組 22.1±3.1 26.0±3.4 3.9±1.2 PVP結(jié)合拔伸牽引組 23.2±2.8 34.5±3.0 11.3±2.5 PKP 組 22.6±3.3 33.1±2.9 10.5±2.0

圖2 3組患者術(shù)前及術(shù)后第1天椎體高度比較（）

圖3 3組患者術(shù)后椎體前緣增加高度比較（）

2.3 3組術(shù)后12個月椎體骨水泥滲漏例數(shù)及椎體個數(shù)的比較 見表4。3組術(shù)后12個月，PVP組隨訪29例，丟失1例，總椎體數(shù)29個，椎體骨水泥滲漏6例，骨水泥滲漏椎體個數(shù)6個；PVP結(jié)合拔伸牽引組隨訪28例，丟失2例，總椎體數(shù)31個，椎體骨水泥滲漏7例，骨水泥滲漏椎體個數(shù)7個；PKP組隨訪28例，丟失2例，總椎體數(shù)29個，椎體骨水泥滲漏5例，骨水泥滲漏椎體個數(shù)6個。3組間椎體骨水泥滲漏例數(shù)及椎體個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3組術(shù)后12個月椎體骨水泥滲漏例數(shù)及椎體個數(shù)比較

2.4 3組術(shù)后12個月鄰椎體骨折例數(shù)的比較 見表5。12個月后隨訪，PVP組發(fā)生鄰椎體骨折15例，PVP結(jié)合拔伸牽引組發(fā)生鄰椎體骨折12例，PKP組發(fā)生鄰椎體骨折11例，3組間發(fā)生鄰椎體骨折例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3組術(shù)后12個月鄰椎體骨折例數(shù)比較

3 討論

目前我國骨質(zhì)疏松患者越來越多，在這些患者中，OVCF的發(fā)病率最高，因此探討其治療方式具有重要意義［6］。PVP借助C型臂等設(shè)備通過椎弓根將骨水泥注入椎體內(nèi)部，緩解疼痛迅速，加強傷椎強度，增加脊柱穩(wěn)定性，患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉，避免了長期臥床導(dǎo)致的褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，但PVP在恢復(fù)椎體前緣高度方面有欠缺，而且容易骨水泥滲漏［7］，本研究也證實了這種觀點。蘇州大學(xué)一附院楊惠林等［8］認(rèn)為PVP治療雖然固定了椎體原有畸形，但是不能恢復(fù)椎體前緣高度，患者的后凸畸形很難矯正，本研究中雖然PVP術(shù)后椎體前緣高度有所改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

中醫(yī)學(xué)在治療骨折中重視軟組織的重要性?，F(xiàn)代研究證實了傳統(tǒng)中醫(yī)復(fù)位手法的有效性，如橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，可以通過傳統(tǒng)“拔伸牽引-掌曲尺偏”的復(fù)位手法達(dá)到解剖復(fù)位，等等。傳統(tǒng)的中醫(yī)正骨手法被廣泛的傳承，楊豐建等［9］將過伸整骨法與PVP相結(jié)合治療OVCF，止痛效果良好，但恢復(fù)傷椎高度與矯正后凸畸形較PKP差，容易出現(xiàn)骨水泥的滲漏。也有學(xué)者認(rèn)為合理的使用手法復(fù)位后，可以很好的恢復(fù)傷椎的高度，復(fù)位后術(shù)者可以更有效的控制注入骨水泥的力度和用量，從而降低骨水泥的滲漏率。何升華等［10］采用過伸牽引按壓聯(lián)合PVP治療OVCF與單純PVP比較，科學(xué)的證實了過伸牽引結(jié)合PVP的有效性和安全性。統(tǒng)計學(xué)分析表明，采用過伸牽引按壓聯(lián)合PVP與單純PVP治療OVCF在疼痛緩解方面并沒有明顯差異。

在本研究中，術(shù)者在進(jìn)行手法復(fù)位時嚴(yán)格遵循反創(chuàng)傷機(jī)制原則，在助手上下拔伸牽引及術(shù)者腹部擠壓的配合下，讓脊柱達(dá)到過伸運動，借助前縱韌帶的拉伸作用，讓壓縮的椎體重新恢復(fù)高度，取得了良好的效果。對于椎體骨折傳統(tǒng)的復(fù)位方法是拔伸牽引，其原理和西醫(yī)的“軟組織鉸鏈”理論相似。本研究中采用拔伸牽引的方法，配合手法的治療更有效的改善了脊柱的后凸畸形和椎體前緣的高度。本研究中PVP結(jié)合拔伸牽引組及PKP組均能恢復(fù)傷椎椎體前緣高度，術(shù)后及隨訪過程中，PKP組及PVP結(jié)合拔伸牽引組均較單純PVP組更高，且PVP結(jié)合拔伸牽引組與PKP組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。一系列的數(shù)據(jù)表明，在適度的拔伸牽引后可以有效的恢復(fù)椎體的高度及后凸畸形，再進(jìn)行骨水泥填充后可防止椎體高度的丟失，使得椎體得到穩(wěn)定，本研究中Cobb角的測量結(jié)果也證實了這一觀點。在VAS評分比較中，3組均能明顯改善患者的疼痛癥狀，說明PVP結(jié)合拔伸牽引并不會改變PVP治療OVCF疼痛的效果。12個月后隨訪，3組患者鄰椎骨折的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PVP結(jié)合拔伸牽引并不會增加傷椎鄰近椎體骨折的發(fā)生幾率。

本研究表明，PVP結(jié)合拔伸牽引治療OVCF的臨床療效與PKP一致，優(yōu)于單用PVP。