不同麻醉方法用于肝硬化門脈高壓癥手術比較

黃永軍

山東省濱州市沾化區人民醫院麻醉科，山東濱州 256800

肝臟是人體最大的實質性器官，在人體代謝及合成過程中具有重要作用。肝硬化是臨床上常見的一種慢性進行性肝病，肝細胞壞死以及瘢痕形成會壓迫門靜脈，導致患者并發門脈高壓癥[1]。肝功能不全時，患者對手術和麻醉耐受性會下降，若此時麻醉方式選擇不當，不僅會影響麻醉藥物的代謝，還會對患者的肝功能造成損傷[2]。所以，肝硬化門脈高壓癥患者應選擇對肝細胞損傷小的麻醉方式。而如何提高肝硬化門脈高壓患者的麻醉安全性，降低對患者肝細胞的損傷，減少不良反應的發生，一直是臨床上不斷探討的問題[3]。因此，本研究旨在探討丙泊酚靶控靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉在肝硬化門脈高壓癥患者行斷流手術中的應用效果，并針對肝硬化門脈高壓患者麻醉的特殊性采用一系列措施防范不良反應的發生，以期為臨床治療提供參考依據。

表1 兩組患者術前、術后2d肝功能指標比較（± s，U/L）

表1 兩組患者術前、術后2d肝功能指標比較（± s，U/L）

組別n AST ALT CHE術前 術后2d t P 術前 術后2d t P 術前 術后2d t P A組 29 40.07±14.27 39.63±12.76 0.124 0.912 33.22±12.23 32.17±7.55 0.393 0.686 3678.42±711.64 3578.61±541.72 0.601 0.550 B組 29 39.84±13.32 58.54±17.25 4.621 0.000 34.52±13.21 52.89±14.47 5.049 0.000 3771.25±832.61 3622.78±623.86 0.768 0.445 t 0.063 4.746 0.389 6.836 0.456 0.288 P 0.950 0.000 0700 0.000 0.650 0.774

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2018年2月于我院就診并擬行血管離斷術的肝硬化門脈高壓癥患者58例。納入標準：（1）經術前臨床檢驗、彩超、術中探查確診；（2）年齡≥ 18 歲；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（4）肝功能評分ChildA或B；（5）經醫學倫理委員會及患者同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）精神疾病患者；（2）心、肺、腎功能異常患者；（3）語言障礙患者。采用隨機數字表法，將患者分為A組（n=29）、B組（n=29），A組男16例，女13例，年齡20～67歲，平均（48.7±6.9）歲，平均麻醉時間（199.29±17.02）min；B組 男17例，女12例，年齡22～65歲，平均（48.6±6.8）歲，平均麻醉（196.68±19.54）min；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前行血常規、尿常規、心電圖及肝腎功能檢查，確定患者無手術禁忌及藥物禁忌。術前常規禁食禁飲，患者進入手術室后常規開放頸內靜脈通道，右頸深靜脈穿刺置管CVP，采用Philips多功能監護儀持續監測患者的心電圖、有創血壓及血氧飽和度，并持續吸入純氧3min。

A組患者采用丙泊酚靶控輸注靜脈麻醉，給予靜脈推注2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業 有限 責任 公 司，H20054172；規 格：2mL：100μg），繼 而 靶 控 輸 注 1.0μg/mL丙 泊 酚（西安 力 邦 制 藥 有 限 公 司，H20123318；規 格：20mL：200mg）進行麻醉誘導，每隔1～2min增加血漿靶濃度0.5～1.0μg/mL，直至患者意識消失。面罩加壓吸氧，經口名視下氣管內插管，連接麻醉機Datex Ohmeda控制通氣，氧流量為2L/min，潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率為12～14次/min。術中維持：血漿靶濃度設為4～6μg/mL，根據血流動力學指標調節丙泊酚濃度，每40min追加0.1mg舒芬太尼，縫合切口時停止輸注。

B組患者采用七氟醚吸入麻醉，給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025；規格：5mL：5mg）0.05～ 0.075mg/kg、舒 芬 太 尼0.25～2μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公 司，H32022379；規 格：10mL：20mg）0.3μg/kg麻醉誘導。麻醉誘導后經口腔氣管插管給予機械通氣，氧流量為2L/min，潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率為12～14次/min。吸入七氟醚（江蘇盛迪醫藥有限公司，H20040771；規格：120mL）1.0MAC，肝門阻斷前15min洗脫，洗脫至肝門阻斷開始。術中根據患者的血流動力學調整七氟醚濃度。術中每45min追加維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，19991172；規格：1mL：4mg）2mg，靜脈注射維持麻醉肌松。手術結束前10min停止吸入麻醉，將氧流量從2L/min調整至5L/min。術后靜脈注射1mg新斯的明（上海信誼金朱藥業有限公司，H31022770；規格：2mL：1mL）拮抗肌松殘余作用。待患者呼吸恢復（呼吸頻率≥10次/min，PETCO2≤50mm Hg），睜眼后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者術前、術后2d的肝功能指標AST、ALT、CHE值；（2）記錄兩組患者的蘇醒時間、定向力恢復時間以及拔管期間嗆咳、躁動、低血壓、嘔吐等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

本研究應用SPSS22.0行數據分析，計數資料以百分數表示，行 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后2d肝功能指標比較

術前兩組患者的AST、ALT、CHE比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者術后2d的AST、ALT顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者蘇醒時間、定向力恢復時間、不良反應發生率比較

A組患者蘇醒時間、定向力恢復時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術后不良反應發生率顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間、定向力恢復時間、不良反應發生率比較

3 討論

3.1 肝硬化門脈高壓癥麻醉方式選擇

肝硬化時由于肝細胞壞死、瘢痕形成和收縮，壓迫血竇和門靜脈小枝。使得中央靜脈變形，造成門靜脈血流障礙，從而引起門脈高壓癥。肝硬化門脈高壓患者對循環系統改變的適應能力、代償能力差，且常處于缺氧邊緣，一旦手術出血、損傷及任何麻醉和術中處理不當，不僅會導致術后實質性肝功能衰竭，還會造成圍術期血壓波動，從而誘發心血管系統并發癥[4]。術中損傷包括：直接損傷（不恰當牽拉肝臟導致的肝管、血管損傷）、間接損傷（肝血流減少及反射性血管收縮）、藥物損傷（損傷肝臟功能的麻醉藥物）。因此，選擇適宜肝硬化門脈高壓癥患者的麻醉方案，對維持圍術期血流動力學指標穩定，保證肝臟的供血供氧具有重要意義。

肝臟是參與人體代謝的重要器官，許多麻醉藥物經過肝臟降解轉化，都會對肝臟產生一定的影響。以往臨床上常應用的麻醉方式是靜脈麻醉誘導后，通過吸入麻醉藥物維持麻醉深度，并根據術中血流動力學指標的變化調節吸入濃度，容易控制麻醉深度。七氟醚為含氟的吸入麻醉藥，是新型吸入麻醉藥物的典型代表，在組織、血液內溶解度低，能夠充分擴張外周血，可直接作用于大腦皮質，使患者在麻醉誘導期保持安靜，具有起效快、蘇醒迅速、對氣道影響小等優點，在臨床麻醉中廣泛應用[5]。雖然七氟醚進入人體后雖然大部分通過肺部排出，但是仍然有小部分經過肝臟代謝，且七氟醚會產生代謝物質化合物A及OFR，導致血清中LPO升高，造成肝損害。本研究結果顯示，B組患者七氟醚吸入麻醉后低血壓、躁動、嗆咳、惡性嘔吐的發生率明顯高于A組，提示七氟醚吸入麻醉對循環系統有一定的抑制作用，吸入高濃度七氟醚會引起心率減慢、血壓下降，出現低血壓。吸入麻醉藥七氟醚誘發術后躁動的機制尚不清楚，但筆者分析原因可能是蘇醒時間快，中樞恢復時間不一，大腦皮質仍然處于抑制狀態時皮質下中樞已被激活，這種功能完整性缺失影響患者對感覺的反應及處理能力，在一些有害刺激的作用下，中樞神經功能表現過度興奮而誘發躁動[6]。故吸入七氟醚麻醉并不是其理想的麻醉方案。

靶控輸注是藥代動力學研究與計算機結合的產物，能夠根據患者的具體情況利用藥室模型計算制定出個體給藥方案，從而更好實現麻醉藥物個體化用藥。丙泊酚是一種快速、短效的新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、誘導平穩、持續時間短、蘇醒快而完全、副作用少等優點，同時通過靶控輸注能夠更準確調節靜脈藥物血漿濃度，維持血流動力學指標穩定[7]。由此可見靶控輸注丙泊酚在肝硬化門脈高壓癥患者麻醉中具有獨特的優勢。

本研究結果顯示，A組術后2d的AST、ALT明顯低于B組；提示與七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靶控輸注麻醉對肝硬化門脈高壓患者的肝細胞具有一定的保護作用，更適合這類患者。丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可以降低拮抗脂質過氧化反應，能夠避免患者的肝細胞出現氧化應激性損傷，而對患者的肝臟缺血再灌注也有保護作用。結果顯示A組患者缺血再灌注后AST、ALT降低，說明丙泊酚能夠顯著降低再灌注后MDA含量，提高SOD含量，而丙泊酚的抗氧化作用能夠減少酶的釋放，保護肝細胞[8]。并且丙泊酚存在較強的肝外代謝，提示著使用丙泊酚麻醉、鎮靜時，不必過于考慮肝功能障礙對丙泊酚代謝的影響[9]。研究結果顯示，A組花瓣中術后不良反應少明顯少于B組，蘇醒時間、定向力恢復時間明顯短于B組。提示通過靶控輸注丙泊酚能夠維持術中血藥濃度的穩定，減少麻醉藥物用量，保持患者的血壓穩定，減少低血壓的發生，抑制患者的循環波動。且丙泊酚清除快，術后惡心嘔吐發生率低。并且靶控輸注能夠增加丙泊酚血藥濃度的可控性，患者術后蘇醒更迅速，蘇醒質量更高[10]。

3.2 肝硬化門脈高壓麻醉特殊性及處理措施

3.2.1 肝硬化門脈高壓麻醉特殊性 肝臟是人體最大的實質性器官，在人體許多合成和代謝過程中起到重要作用。與其他疾病患者不同的是肝硬化門脈高壓癥患者的肝功能不全，對手術及麻醉的耐受能力下降，肝細胞處于缺氧缺血邊緣，對缺氧缺血十分敏感，此時任何影響肝臟血流的因素對肝功能均勻一定程度的影響。凡是增加交感神經活動，使內臟血管收縮，血管阻力增加或者脊神經阻滯、出血、休克，是全身動脈血壓下降，肝灌注壓降低者，均會導致血流量下降，若手術和麻醉方式選擇不當，會導致患者肝血流量減少，使患者的肝臟進一步喪失自動調節能力，加重肝細胞損傷，甚至導致患者肝功能衰竭，發生死亡[11]。因此選擇麻醉方案時應充分考慮此類患者的肝功能損傷程度。要格外注意此類患者的術前準備及術中檢測，在術中盡力維持循環穩定，維持肝腎功能，并注意選擇對患者肝功能損傷小的麻醉方案。

3.2.2 特殊處理措施 （1）對于合并重度黃疸、大量腹水的肝硬化門脈高壓患者應先采用內科治療。脾臟包塊大、腹水多的患者均存在不同程度的腹內壓增高，導致循環系統功能不穩定，甚至出現循環驟停[12]。故術前應予以低鹽飲食、利尿劑減輕腹水，解除此類患者的腹腔壓力，避免出現意外。在麻醉期及時補充新鮮血液，糾正電解質、酸堿平衡，維持循環系統穩定，避免出現意外[13]。（2）麻醉前改善患者的全身狀態，增加肝糖原，以改善肝功能。補充維生素K，改善患者的凝血功能。對于無肝性腦病者需靜脈滴注合成氨基酸，補充多種維生素；部分肝硬化門脈高壓患者合并食道胃底靜脈曲張破裂失血、貧血的患者，在術中要及時補充血容量以維持循環動力[14]。大多數肝硬化門脈高壓患者還存在低蛋白血癥，因此在對患者進行麻醉評估時一定要重視Childpigh分級，并綜合考慮其身體情況[15]。對于低蛋白血癥患者術前可多次靜脈注射血漿和白蛋白，使患者的血漿蛋白維持正常范圍，以降低患者的麻醉風險。（3）麻醉藥物謹慎選用，我院采用氣管插管全麻，由于丙泊酚、舒芬太尼的藥理學特點，絕大部分在術后早期被快速的清除，而殘留的肌松類藥物為對肝腎功能形成影響[16]。由于肝硬化門脈高壓患者其分解代謝會延遲，導致麻醉藥效增強并延長作用時間，因此需酌情減少麻醉藥量；肝硬化門脈高壓患者膽堿酯酶活性減弱，正常人經腎和膽汁排泄筒箭毒堿，但肝硬化門脈高壓患者的膽汁排出量減少，分解代謝延遲，容易造成筒箭毒堿蓄積而導致不良反應發生，因此需減少箭毒類、酯類局麻藥物[17]。麻醉前使用阿托品會導致肝血流量減少，應避免使用。麻醉期輸血前靜脈注射10mg地塞米松減輕術后鎮痛藥物引起的惡心嘔吐。（4）肝硬化門脈高壓癥患者由于肝功能障礙，糖原儲備能量下降，手術麻醉會引起糖代謝紊亂，在術中、術后出現嚴重的低血糖，導致患者迅速進入昏迷狀態。因此需加強血糖的監測，每1～2小時監測1次血糖。出現低血糖時及時處理，避免發生意外[18]。（5）肝硬化門脈高壓癥患者在術后可能并發肝性腦病，這類患者對鎮痛、鎮靜藥物特別敏感，因此在麻醉期要做好管理，謹慎選擇麻醉藥物，預防意外的發生。

綜上所述，肝硬化門脈高壓患者的肝功能不全，但許多麻醉藥物都需要經過肝臟代謝，故肝硬化門脈高壓患者手術時麻醉具有一定的特殊性。因此在選擇麻醉方式時應以維持術中循環穩定、對肝功能損害小為原則。與七氟醚吸入麻醉相比，選擇丙泊酚靶控靜脈麻醉能夠保護肝硬化門脈高壓行斷流手術患者的肝細胞，有利于維持手術過程平穩，并促進患者麻醉后恢復。