老年不穩定型心絞痛合并房顫患者抗栓治療的臨床觀察

陳小設 歐慰英 劉宏飛

廣東省連州市人民醫院，廣東連州 513400

大于65歲的房顫老年患者中有1/3患者合并冠心病[1]，急性冠脈綜合征合并房顫患者抗栓治療普遍采用抗血小板及華法林抗凝聯合，以治療急性冠脈綜合征和預防房顫相關性腦卒中及體循環栓塞[2]。對于老年患者，如何平衡出血與血栓風險令人難以抉擇。雖然指南有相關提示，但老年亞裔相關研究仍較少[3-4]。本研究旨在了解氯吡格雷聯合華法林抗栓治療不穩定型心絞痛合并房顫的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月～2018年5月期間入選心內科88例不穩定型心絞痛合并房顫的老年患者，所有患者隨機分為兩組，治療組（n=44）為氯吡格雷（75mg/d）聯合華法林抗栓治療，對照組（n=44）為阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）聯合華法林抗凝治療。治療組中男24例（54.55%），女20例（45.45%），年齡65～83歲，平均（62.6±10.3）歲；其 中 有 12例 高 血 壓（27.27%）、6例 糖 尿 病（13.64%）；對 照 組 男 20例（45.45%），女 24例（54.55%），年齡65～78歲，平均（63.6±10.0）歲；其中有10例高血壓（22.73%）、7例糖尿病（15.91%）。將兩組不穩定型心絞痛合并房顫的老年患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）所有患者符合冠心病診斷標準，冠狀動脈造影證實狹窄≥50%；（2）年齡＞65歲；（3）歐洲心臟病學會（ESC）房顫指南（2010）CHA2DS2-VASc評分≥2分；（4）ESC房顫指南HAS-BLED評分＜3分。（5）患者對本文涉及使用過的藥物無過敏情況，肝腎功能正常。排除標準：心臟瓣膜出現病變；CHA2DS2-VASc＜ 2分；（6）ESC房顫指南 HASBLED≥3分。

表1 治療后血栓栓塞事件比較

表2 治療后出血不良反應比較

1.2 治療方案

治療組采用氯吡格雷聯合華法林抗栓治療，對照組采用阿司匹林氯吡格雷聯合華法林抗凝治療。（1）均采用心臟超聲檢查，并且無心房附壁血栓，患者因為經濟原因、慢性疾病等問題不能實施PIC檢查治療；治療組氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司，H20123116）（75mg/d）聯合華法林抗栓治療，對照組阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，J20130078）（100mg/d）氯吡格雷（75mg/d）聯合華法林抗凝治療，兩組均給予其他冠心病二級預防處理。觀察12個月內兩組胸痛情況、血栓栓塞發生率及出血發生率。（2）華 法 林（Orion Corporation，H20110108），初劑量2.5mg/d。兩組患者于治療后的30、90、180d和一年期間測量血常規和白細胞等數據；一年后，患者復查超聲檢查，確定有無心房附壁血栓；（3）治療期間觀察患者的血栓情況以及心絞痛情況和用藥的不良反應，以及治療的效果。心絞痛癥狀療效判定標準：（1）顯效（患者心絞痛基本消失或發作次數和持續時間較用藥前減少≥80%）；（2）有效（患者心絞痛發作次數減少50%以上）；（3）無效（患者癥狀無改善，或雖有改善，但達不到以上標準）；（4）加重（患者疼痛發作次數、程度及持續時間加重）。

1.3 統計學處理

使用SPSS20.0軟件檢測本文數據，血栓發生率和不良反應發生率采用百分數表示，采用χ2檢驗法檢測，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良事件發生率比較

對照組和治療組患者的血栓栓塞事件比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后的不良反應發生率比較

治療組患者治療的不良反應發生率2.27%低于對照組患者的15.91%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療的總有效率比較

對照組患者治療的總有效率90.90%高于治療組患者的86.36%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

合并冠心病不穩定型心絞痛的老年房顫，臨床治療策略需要同時緩解心肌缺血及防止腦卒中。實際上由于多種原因（如經濟困難、狹窄≤75%、彌漫性病變等）很多老年患者未行PCI，且老年人房顫復律及維持竇律均較困難，治療上多采用藥物抗栓治療。抗栓治療包括抗心肌缺血事件和預防血栓栓塞事件。

急性冠脈綜合征發生的主要機制是斑塊不穩定和破裂，抗血小板是急性冠脈綜合征治療的重要內容[5-6]。慢性房顫患者預防血栓栓塞，抗凝主要針對凝血途徑，多選擇華法令進行治療[7-9]。針對以上情況近幾年國內抗栓指南提示CHA2DS2-VASC評分≥2分的高危卒中患者，采用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聯合肝素或低分子肝素進行短期抗凝，后采用華法林聯合阿司匹林加氯吡格雷三聯抗栓治療90 ～ 180d，華法林加氯吡格雷聯合治療1年，后口服華法林終生治療。在《抗栓治療和血栓形成預防指南（美國胸科醫師協會）》，房顫抗栓評分系統≥1分的患者，臨床上建議華法林單聯阿司匹林或氯吡格雷聯合治療12個月，后終身服用華法林治療；目前對于這兩種方案仍有不同的爭議，而目前臨床更傾向于前者[10-15]，但臨床相關研究仍少。亞裔老年人聯合抗栓治療，出血風險較高，指南是否完全適合我國臨床治療可能還需要進行更進一步的研究。我們采用聯合應用氯吡格雷和華法林抗栓，了解其療效和安全性。本研究納入患者在治療和觀察期間，無死亡，白細胞、血小板計數均在正常范圍，無心房附壁血栓。對比不良反應發生率（2.27%，15.91%）組間有明顯差異，血栓栓塞事件發生率（9.09%，6.82%）、治療有效率（90.90%，86.36%）組間無顯著差異。本研究顯示兩組治療療效相似，但對照組出血風險也大于治療組。故氯吡格雷聯合華法林治療能有效防止血栓，預防腦血管栓塞發生；氯吡格雷聯合華法林治療出血風險明顯低于阿司匹林、氯吡格雷聯合華法林治療出血風險，其安全性較高。

綜上所述，我們認為國內老年不穩定心絞痛合并房顫的患者，如未行PCI給予氯吡格雷聯合華法林抗栓治療安全且效果好，未來可在臨床上推廣研究。