淺議公立醫院內部控制體系建設的困難和措施

鄒娟 楊達理 張湘蜀

摘要：隨著醫改步伐加快，醫改進入“深水區”，醫院的宏觀和微觀環境產生了巨大的改變。提高醫院管理效率，控制經營風險，是當前醫院面臨的挑戰，醫院需要通過建立內部控制體系，改善管理水平，提高效率。本文著重探討了目前公立醫院在內部控制體系建設工作中面臨的主要困難，并結合實際情況提出幾點具體措施。

關鍵詞：公立醫院；內部控制建設；困難；措施

2012年11月，財政部下發了《關于印發<行政事業單位內部控制規范（試行）>的通知》（財會[2012]21號），并要求2014年1月1日起正式實施。2015年出臺了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號）。2016年和2017年又分別出臺了《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（財會[2016]11號）和《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》（財會[2017]1號），進一步貫徹落實內部控制規范相關制度，以達到提升行政事業單位內部控制建設水平的目的。公立醫院作為行政事業單位，有其共通性和特殊性，在內部控制建設過程中，存在不少困難和挑戰。

一、公立醫院內部控制建設中的困難

（一）醫療體制改革不斷深入，醫院的經營和管理環境發生了變化

隨著醫改步伐加快，醫改進入“深水區”，醫院所面臨的經營和管理環境發生了深刻變化，既是機遇也是挑戰。宏觀層，醫保支付方式的改變、鼓勵民間資本進入醫療行業，將增加醫療行業的競爭，加大公立醫院流動性風險。微觀層，公立醫院管理的理念、制度和手段的落后，抑制了其內涵發展，提質增效是目前急需解決的問題。

（二）醫療行業內部控制操作指南缺失

財政部2008年推出《企業內部控制基本規范》后，2010年相應發布了其配套指引，2014年又聯合相關部門針對特殊行業陸續出臺了多項分行業的內部控制操作指南。在行政事業單位內部控制規范實施后，教育部第一個研究制定了《教育部直屬高校經濟活動內部控制指南（試行）》，作為教育行業行政事業單位的內部控制頂層設計。而醫療衛生行業尚未發布過專門行業類的內控實施具體操作指南。國家頒布的試行規范主要對普通的經濟活動給出基本指導意見，公立醫院所處的醫療行業具有強烈的行業特色，在醫療、教學和科研的管理上都需要更專業、更適用和更有針對性的操作指南。

（三）醫院領導管理意識不足

良好的內部控制環境是內部控制體系建設并有效實施的重要條件，而公立醫院領導大部分為專業業務出身，缺少經營管理專業知識，對內部控制建設缺乏重視，或對內部控制的理解不到位，認為該項工作僅與財務、審計等部門相關，內部控制建設的責任主體不明確問題普遍存在。在“重業務、輕管理”的管理思維下，醫院內部控制建設工作缺乏必要的資金、人員等方面的支持，直接影響了內部控制建設進程和效果，甚至流于形式。

（四）內外部監督機制不完善

外部，醫院主管部門對醫院的監管側重于醫療業務指標、醫療質量和滿意度等，對醫院內部管理、內部控制建設和執行情況考核的很少，醫院雖按照財政部的要求，上報內部控制自我評價結果，但大多無實質性內容。外部監督的缺乏，使得醫院內部控制建設工作不主動、不積極，推進緩慢。內部，醫院管理思維陳舊，不重視內部控制建設，導致了控制環境、控制組織、控制監督考核體系不完善或缺失，內部監督流于形式，難以達到內部控制建設的目的。

二、推進公立醫院內部控制建設的措施

（一）搭建醫療行業內部控制詳細指南

醫療行業主管部門，應結合社會主義市場條件、公立醫院以公益性為首要任務以及體現風險防控意識等具體情況，充分體現公立醫院公益性、服務性、專業性、技術性等行業特點，研究制定適合我國公立醫院的內部控制操作指南，以有效的解決目前公立醫院在內部控制建設過程中的難題，全面推動醫院管理水平的提升，達到內部控制目的。

（二）醫院領導人員職業化管理

先進的管理意識，是完成內部控制建設并使之行之有效的必要條件。2016年10月，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》中明確規定，要推進衛生管理人員專業化、職業化。2017年1月，國家相關部委印發了《公立醫院領導人員管理暫行辦法》，辦法中明確提出了醫院領導人員應具備的基本條件和資格，應當經過國家認可的院長職業化培訓。黨中央高度重視事業單位領導人員隊伍建設，未來公立醫院管理人員職業化將是必然趨勢。醫院管理隊伍提高管理專業技能和水平已不可回避，這是醫院管理走向科學化、精細化的重要保障，現代化的管理意識也將促進醫院內部控制建設，也是內部控制建設得以有效的開展和實施的保障。

（三）提升醫院內部控制環境

行政事業單位內部控制建設和實施包括四大原則和五大要素，控制環境是第一大要素，也是所有其他內部控制組成要素的基礎，一般包括治理結構、機構設置、權責劃分、人力資源政策、醫院文化等內容。首先，醫院應把醫院文化和醫院精神作為核心，在醫院內部營造和諧一致、積極向上的文化氛圍，發揮群體優勢，增強凝聚力。其次，應建立內部控制建設組織架構，明確牽頭部門，負責組織協調內部控制工作，充分發揮各自在內部控制中的作用。最后，應做好人員系統培訓工作，完善人力資源培訓體系，做到有計劃、可持續、有成效，提高管理素質和履職能力。

（四）落實內部控制關鍵崗位責任制，合理分配人力資源

按照內部控制規范的要求，不相容崗位應相互分離、相互制約和相互監督。醫院應梳理關鍵崗位和關鍵環節，對關鍵崗位的勝任條件和職業道德提出明確要求，進行明確的職責劃分，加強崗位人員培訓，建立輪崗制度，做到關鍵崗位的定期輪崗，確保崗位人員合法合規履行職責。另外，國家近年大力推進醫院人事制度改革，取消醫院人員編制，人員流動趨于市場化，加大了醫院的人才使用自主權，對醫院改善人力資源管理也起到了積極作用，醫院應抓住時機，積極儲備人才。

（五）完善內部監督考核機制

內部控制建設是為實現內部控制目標的一個持續的過程。外部環境、內部環境、人員等各方面的變化，都會對內部控制活動產生影響，為確保內部控制有效性，控制制度應隨要素的變化而變化。建立良好有效的考核機制，完善內部監督亦是內部控制建設的一項重要保障。醫院首先應明確內部監督的部門和崗位，明確職責權限。其次，建立內部監督的制度和流程，充分發揮其作用，定期或不定期對醫院內部控制進行監督考核。最后，對內部監督發現的問題，提出整改意見，并由監督部門督促落實；將內部監督的結果納入醫院績效考核，激發員工的主動性和積極性，不斷完善醫院的內部控制，形成一套良好的建設、實施、監督的內部控制體系。

（六）充分利用信息化，實現信息系統控制

隨著不斷提高的管理要求，信息化建設已經成為醫院建設發展的重要組成部分，醫院自身信息化的程度從特定的意義上說，可以被認為是衡量該院科學管理的重要標志。信息化的全面性、多元性、開放性已影響到了內部控制的方方面面，內部控制建設的過程就是制度信息化的過程，信息化建設，可以從流程、權限和功能上自動實現內部控制目標，大大提高了內部控制的有效性和可靠性，最終內部控制形式達到系統控制的目的。

三、結語

總之，醫院內部控制建設已經進入了關鍵時期，針對這個全面的系統性工程，醫院內部必須予以高度重視，通過建設有效的內部控制體系，達到提高醫院的管理水平和效率，促進醫院的健康發展的目的，在醫改的浪潮下，實現持續發展的目標。

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