淺議醫保支付方式改革

武綿徐

摘要：目前，為了使參保人員得到更好的醫療保障，全國各地都在開展醫保支付改革。本文將從項目付費、大病保險購買服務、臨床路徑管理病種按病種付費、按人頭總額預算四個方面的優缺點及對應策略來進行詳細介紹，希望為醫保支付改革提供幫助。

關鍵詞：醫保支付；改革；醫療服務

隨著社會和科技的進步，醫保的管理和支付在不斷的改善，相關國家和地方政策明確指出，為了使參保人員得到更好的醫療保障、醫療服務更加的符合規范、避免醫療費用不合理增加，全國各地都在開展醫保支付改革，從而加快適合當地的醫保支付方式落地。本文將從項目付費、大病保險購買服務、臨床路徑管理病種按病種付費和按人頭總額預算方面進行詳細介紹。

一、項目付費

我國各地的醫保支付方式主要采用項目付費的方式，或者是以此為基礎進行適當的改革與完善。

項目付費主要優點：簡單方便并易于操作和管理，進而具有比較廣的使用范圍；在醫療機構的選擇方面，患者具有較大的自由與自主選擇權；醫療費用的結算與測算方面也比較直觀，可以提高醫療服務的積極主動性。

項目付費主要缺點：醫療行為很難被監控和約束，從而容易誘導出不合理的醫療需求，另外，對于醫療機構在成本方面的控制也有不利的影響。

按項目付費作為一種鼓勵性的醫療服務手段，醫生服務的患者越多，其影響的收入也會更多，從而提高醫生的積極性。項目付費的支付方式情況下，醫生和患者具有一致的利益，雙方都不是為了控制費用，最終會造成醫?；馃o法承受。相反，如果對醫保進行過度的控費，就會對醫生的積極性造成消極影響。

二、大病保險購買服務

大病保險購買服務是指各地政府指定的部門作為投保人，以城鎮居民基本醫保的參保人為被保險人，向保險公司購買大病保險。當被保險人發生大病或高額醫療費用的事后，在被保險人通過城鎮居民基本醫保報銷后，保險公司再進一步對其進行合理、合規的醫療費用報銷。

主要優點：商業保險公司具有較多的分支機構，其垂直化的管理模式和全國性的服務網絡，為參?；颊哌M行異地就醫和異地結算提供了非常便利的條件；商業保險公司經辦大病保險，通過和政府相關部門的密切合作，有助于合理控制醫療費用，減少了醫?；鸬牟缓侠碇С觯槐ｋU公司在覆蓋全國的服務網絡的基礎上，建立異地就醫服務監督的機制，對虛假醫療消費進行有效的控制和審核，進而減少欺詐、浪費和不合理費用支出。

主要缺點：目前大部分保險公司只是定位在財務報銷的位置，沒有發揮服務網絡優勢；保險公司承辦大病保險的收入只是體現在盈利率上，相當于得到的是傭金收入，政策性虧損部分按比例承擔和非政策性虧損全部承擔的方式違背了合同當事人的權利和義務對等原則，保險公司在大病保險業務上難以實現“收支平衡、保本微利”。

針對以上問題，建議保險公司積極參與到大病保險補償方案制定中，利于配合有關部門加強醫療行為的干預和醫療費用管控能力建設，有效控制醫療費用風險；從經辦模式上看，大病保險采用“基金制”，盈虧都不由其負責，但在招標時應加強保險公司在配備醫學專業人才、具備完善的服務網絡等方面要求，在合同簽訂時明確雙方的權利義務，特別需強調違約責任條款的制定。

三、臨床路徑管理病種按病種付費

臨床路徑管理病種付費主要是針對診斷明確、技術成熟、療效較好的病種實行。該方式主要是需要在相關原則下制定收費標準和動態調整機制，并進行限價管理。收費標準包括患者進入醫療機構后，根據醫療診治流程，進行問詢、診斷、檢查、治療、出院等全過程的所有費用，如醫療服務費、醫藥費、手術費、麻醉費、檢查費、輸血費、床位費、護理費、醫用材料費等。

主要優點：包含了住院病種的醫療質量和成本效益的評價指標，使得疾病診斷、治療、療效過程變得更加規范化；以疾病為單位付費，費用總額清晰，同時醫生可以在有限費用的約束下選擇合理的治療組和方案，有效控制醫療費用的不合理增長。

主要的缺點：臨床路徑管理下病種費用標準制定比較困難，各病種費用標準的制定需要大量臨床路徑管理下的樣本支持，高度依賴信息化系統，同時依賴臨床藥學等具有專業性知識的管理人員，有比較高的信息管理成本及人力成本。在管控不理想的情況下，容易導致一些問題，比如醫生可能因為臨床路徑獎勵誘導病人住院、分次治療、提高診斷級別、不按臨床路徑表單選用藥品等方式等方法來故意提高服務次數和收入。

加強監管：在改革過程中，各地要對組織領導進一步加強，建立部門分工協作及密切合作的工作機制，嚴格要求政策的落實工作。各地的價格部門、衛生計生部門、醫保管理部門要根據政策執行醫療機構按病種收費的考核機制，建立完善相關獎懲制度，從而強化激勵，調動醫療機構在按病種收費方面的積極主動性。另外，醫療機構也要根據自己的實際情況建立考核體系，特別是在按病種收費方面的評價指標體系和監督評價體系，并利用如可視化、大數據等現代化的信息技術從前、中、后三個階段來評估、監督費用變化、服務效率和質量。

四、按人頭總額預算

按人頭總額預付制度在建立在醫共體基礎上，配合實行按人頭總額預算的支付方式，建立風險共擔、利益共享的新機制。按人頭總額預付制基于大數原則及總量穩定原則，不考慮供方提供服務的內容及數量，依據醫共體內覆蓋服務人口數量。醫保管理部門將門診、住院、轉診等相關服務統一預先打包支付給體內牽頭醫療機構，遵循超支不補、結余留用結算原則，并通過績效考核方式決定內部機構利益分配及下一結算期資金撥付，進而實現有效監管。按人頭總額預付既具有總額預付下對供方產生的良好控費效果，又具有按人頭付費制度下充分考慮需方需求的優勢。

主要優點：1）按人頭總額預付醫保機構只和醫共體牽頭單位進行費用結算，基金按進度撥付至醫共體牽頭醫院，實行“超支不補，結余留用”的結算原則及績效考核分配制度，牽頭醫院對基金進行分配使用，形成牽頭醫院進行主動控費，減少過度醫療，規范醫生行為，提升自身醫療服務能力，減少患者外轉數量，同時主動將病情較輕的患者分流到結對子基層醫院，并主動開展對口幫扶，提升基層醫療技術水平，最終實現90%以上病人在縣域內就診的目標。2）按人頭總額預付突破了門診或住院總額預付范圍，將門診、住院、轉診的醫療服務統一打包支付，由醫共體提供連續性、全方位的醫療服務，有效遏制了門診轉住院、患者上轉、機構選擇患者等情況，消除了醫療機構的逐利動機，保障了醫療機構公益性。

主要缺點：實行按人頭總額預算管理后，“縣域醫共體”成員單位可能會為節約成本而治療不足，或誘導患者使用醫保報銷范圍外服務，或讓住院患者到門診檢查、開藥等，從而把費用轉嫁給患者。

為保障參合患者權益，要強化監管，督促醫共體成員單位認真執行補償政策，按時補償參合患者，提升醫療機構結報窗口醫保咨詢服務水平；做好醫保經辦服務，按月預撥醫共體預算資金，提高基金使用效率，改善結報補償服務；加強年終考核，重點考核指標包括住院實際補償比、可報費用占比、縣外住院病人減少情況、分級診療、穩定期病人向下轉診率、次均三費控制、臨床路徑執行率、按病種付費執行率、病人滿意度等，考核情況與基金年終結算掛鉤。

五、小結

醫保支付方式的變革仍在探索中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，按人頭總額預算比較注重醫保基金的結果控制，其他幾種支付方式注重的是過程控制，把幾種支付方式綜合起來使用，逐步實行多元復合式醫保支付方式，形成科學、合理的醫保支付方式，通過加快醫保支付方式改革來促使醫療機構行為模式的轉變，為參?；颊咛峁└哔|量的醫療服務，控制醫療費用增長，在保障醫?；鸬陌踩椒€運行同時使個人負擔不增加甚至有所下降，將基本醫療保險這一社會較為關注的民生工程落到實處。

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