Bakri子宮填塞球囊導管在剖宮產術產后出血患者中的應用效果

柏智 龍大堅 池浩 楊茗 陳敏紅 劉轉琴 何雅婷 紀艷潔

[摘要]目的 Bakri子宮填塞球囊導管在預防產后出血中的應用。方法 選取我院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宮產產后出血患者，隨機分為對照組和研究組，每組各76例。對照組給予常規按摩子宮、促宮縮治療及局部縫扎止血，研究組在對照組的基礎上增加Bakri子宮填塞球囊導管干預，觀察兩組產后24 h出血量、術前、術后血紅蛋白的變化、住院時間、住院費用、惡露持續時間、子宮切除率。結果 研究組產后24 h出血量、血紅蛋白少于對照組，住院時間、惡露持續時間短于對照組住院費用明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的子宮切除率（0.0%）低于對照組（0.3%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 Bakri子宮填塞球囊導管可用于預防產后出血，方法簡單、止血迅速，可以應用于臨床。

[關鍵詞]Bakri子宮填塞球囊導管；剖宮產術；產后出血；應用效果

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0103-04

Application effect of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section

BAI Zhi LONG Da-jian CHI Hao YANG Ming CHEN Min-hong LIU Zhuan-qin HE Ya-ting JI Yan-jie▲

Department of Obstetrics，Tangxia Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523721，China

[Abstract]Objective To explore the application of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in prevention of postpartum hemorrhage.Methods All of 152 patients suffered from postpartum hemorrhage after cesarean section admitted into our hospital from January 2015 to January 2018 were randomly divided into control group and study group，76 cases in each group.In the control group，conventional basic uterine contraction therapy and local suturing for bleeding were used，while in the study group，Bakri uterine tamponade with balloon catheter intervention on the basis of the control group was added.The post-natal 24-hour bleeding，preoperative and postoperative hemoglobin changes，hospital stay，hospital costs，lochia duration，and hysterectomy rate in both groups were observed.Results In the study group，the post-natal 24-hour blood loss，hemoglobin change was lesser than that in the control group，hospital stay，and duration of lochia were shcrter than that in the control group，hospitalization cost was significantly lower than those in the control group with statistical significance（P<0.05）.The hysterectomy rate was 0.0% in the study group，lesser than that in the control group accounting for 0.3% with a significant difference（P<0.05）.Conclusion The Bakri uterine tamponade with balloon catheter can be used to prevent postpartum hemorrhage.The method is simple and obtain a rapid hemostasis，which can be used in clinic.

[Key words]Bakri uterine tamponade with balloon catheter；Caesarean section；Postpartum hemorrhage；Application effect

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000 ml，居我國產婦死亡原因首位[1]。產后出血一直是產科醫生繞不過去的永恒話題，往往來勢兇猛，但任何事情都有因果關系，沒有無緣無故的出血，都是有預兆的，只要我們抓住時機，提前預防，則可避免。尋求一種便捷、迅速的止血方法是產科醫生追尋的目標，通過回顧性分析將Bakri子宮填塞球囊導管應用于預防產后出血，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣東省東莞市塘廈醫院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宮產產后出血患者，隨機將其分成對照組和研究組，每組各76例。納入標準：子宮下段出血踴躍者列入研究組。排除標準：子宮畸形、不對稱或子宮腺肌癥出血者不被列入。患者年齡≥35歲69例（占45.4%），瘢痕子宮88例（占57.9%），前置胎盤70例（占46.0%），輕度貧血55例（占36.0%），妊娠期糖尿病48例（占32.0%），羊水過多38例（占25.0%），巨大兒16例（占11.0%），妊娠期高血壓疾病16例（占11%），胎盤早剝9例（占6%），雙胎妊娠8例（占5.3%）。對照組年齡23～42歲，平均（36.5±3.3）歲；分娩孕齡35～41周，平均（37.3±2.0）周；既往分娩次數2～4 次，平均（2.6±1.5）次；既往剖宮產次數1～2 次，平均（1.8±1.6）。研究組年齡25～45歲，平均（38.8±2.1）歲；分娩孕齡41周，平均（38.2±2.3）周；既往分娩次數2～6次，平均（2.9±1.6）次；既往剖宮產次數1～3次，平均（2.0±1.3）。兩組的年齡、分娩孕齡、既往分娩次數、既往剖宮產次數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。出血量評判標準：胎兒娩出后2 h內出血量≥400 ml，經過對癥處理如子宮按摩、促子宮收縮藥物應用無效等。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規按摩子宮、應用促宮縮藥物，如卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，批次201502121）、卡前列素氨丁三醇注射液（美國輝瑞制藥有限公司，批次H20120388）、馬來酸麥角新堿注射液（南京新百特藥業有限公司，批次20170303）等，局部進行多點縫扎止血。

1.2.2研究組 對照組基礎上給予Bakri子宮填塞球囊導管干預，Bakri子宮填塞球囊導管（bakri surgical obstetric silicone，美國COOK公司），以下簡稱Bakri球囊，它是一個長約58 cm可膨脹的雙腔硅膠球囊導管，其中有兩個管道，一個為注水管管道，另一個為宮腔血液引流管管道。放置方法：如果胎兒娩出后2 h內子宮出血超過400 ml，則術者經剖宮產手術切口放置Bakri球囊主體，（此時將導管三通閥門取下）由助手在手術臺下將球囊導管從陰道中拉出（再將導管三通閥門歸位擰緊），然后先向管內注入生理鹽水100 ml，使球囊膨脹，術者進行子宮縫合，（此時注意小心縫合，勿扎破球囊），門關閉，引流管處連接引流袋。陰道內常規填塞無菌紗塊，注意一定要塞緊，防止球囊脫落。24 h后將球囊及陰道內紗塊完整取出。

1.3觀察指標

估計出血量一般應用以下方法：稱重法、容積法、面積法、休克指數法等。一般以休克指數（shock index，SI）法較準確：休克指數=脈率/收縮壓（mmHg），SI=0.5為正常；SI=1為輕度休克；SI=1～1.5為輕度休克，失血量為全身血容量的20%～30%；SI=1.5～2為中度休克，失血量為全身血容量的30%～50%；SI>2為重度休克，失血量約為全身血容量的50%以上。產后出血診斷標準：胎兒娩出后2 h時內出血量≥400 ml，剖宮產時出血量≥1000 ml為產后出血[2]。

1.4統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

研究組放置球囊導管后手術時間、產后24 h、住院時間短于對照組，出血量少于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組中5例患者因持續陰道出血，生命體征出現異常，無法保留子宮行子宮次全切除術。研究組中無1例子宮切除，24 h后取出Bakri球囊后，無1例再發出血（表1）。

2.2兩組產褥期隨訪

研究組術后未發現發熱癥狀，均住院7～9 d痊愈出院。術后28、42 d分別返院復查B超，見子宮復舊良好，宮內無組織物殘留，沒有發生產褥感染征象。對照組惡露持續時間平均時間為7～10周，明顯長于研究組，最長時間達到12周。

2.3研究組不良反應發生情況

患者使用Bakri球囊均有輕微腹脹，可耐受，取出球囊后癥狀自行緩解，無需特殊處理。

3討論

3.1危險因素的識別

隨著國家“二孩政策”的全面開放，產科疾病譜也隨之發生著變化。①高齡孕婦增多：本研究中年齡≥35歲者69例（占45.4%）。高齡孕婦子宮肌纖維彈性差，組織糟脆，影響子宮收縮而引起產后出血。有文獻報道高齡產婦產后出血的發生率是年輕產婦的5.5倍[3]。②瘢痕子宮孕婦增加：近2年瘢痕子宮孕婦明顯增加，呈現逐年上升趨勢。瘢痕子宮的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[4]，本研究瘢痕子宮88例（占57.9%），已經超過總產婦的一半。瘢痕子宮同樣會引起肌纖維收縮差是造成產后出血的又一誘因。③前置胎盤孕婦增加：隨著分娩次數增加，胎盤因素導致的產后出血明顯增加，胎盤粘連、各種類型的前置胎盤此起彼伏，尤其是兇險性前置胎盤已不再是麟角鳳毛，胎盤娩出后，子宮下段肌肉組織菲薄收縮力差，無法將胎盤剝離面的血竇壓縮閉合，可以發生洶涌的產后大出血[5]，本研究中前置胎盤70例（占46.0%），對照組中有3例患者因完全性前置胎盤出血多而切除子宮，研究組中沒有1例子宮切除，治療效果優于對照組。④隨著輔助生育技術的發展，雙胎妊娠逐年增長，產后出血發生率逐年增加，往往因子宮張力過大引起宮縮乏力造成產后出血。我國產后出血發生率在2%～11%間，其中宮縮乏力占90%[6]，本研究中雙胎妊娠8例（占5.3%）。⑤還有如羊水過多、妊娠期糖尿病、巨大兒、貧血等都是產后出血的高危因素。

3.2早診斷、早治療

產科急救的成敗關鍵在于對患者病情惡化前早期識別，需要迅速做出有效處理，如果抓住這段黃金時間，則可避免危重癥的發生，而達到降低孕產婦死亡的目的[7]。控制產后出血的方法很多，球囊填塞被認為是目前創傷性最小且最快速的止血方法。在準備放置球囊前要充分進行評估，對具有如上所述高危因素產婦可能會出現產后出血，術前要備血、備縮宮藥物、備電刀、備止血帶、術前采取小膀胱截石位（雙腿外展約30°，利于臺下助手注水）。

3.3 Bakri球囊的優勢

Bakri球囊可產生宮腔內外平衡的靜水壓，作用柔和、無創，觀察方便，操作簡單，可在5～10 min內完成[8]。主要止血機制為壓迫和填塞[9-11]。①胎盤剝離后，大量靜脈竇開放引發產后出血，置入Bakri 球囊并注液，球囊對子宮內壁向宮外產生靜水壓，此壓力高于宮內動脈壓，發揮壓迫止血作用，且可激活人體自身凝血功能，促使局部血栓形成，共同達到止血作用。②球囊置入對子宮中下段產生一定壓力，壓迫子宮動脈，降低子宮動脈血流量，宮內動脈血流量降低，一方面可啟動自身凝血功能，達到止血作用；另一方面可促使前列腺素、凝血因子等物質分泌，利于血小板局部聚集，促進子宮收縮，達到壓迫和填塞宮內靜脈竇及子宮剝離面堵塞作用。③Bakri球囊為雙腔管設計，子宮收縮對Bakri球囊產生一定壓力，外接容量袋可對宮內壓力進行監測，如壓力增高，可適當放液，避免子宮破裂、瘢痕子宮薄弱區撕裂等。作為止血不失為一種迅速的止血手段之一。對照組中僅采取基礎治療，大多數患者出現止血不徹底、再發出血、反復出血、手術耗時長、術后易發生感染、術后恢復慢等情況，研究組中無1例取出球囊后再出血，產后也未因壓迫止血造成產褥期異常，效果優于對照組。

3.4注意事項

3.4.1球囊脫落 產婦宮頸口松弛，容易發生球囊脫落，針對這種情況可采取兩種方法：①放置球囊后，陰道內立即填塞紗塊向上頂住球囊，注意一定要用大紗塊塞緊，防止球囊脫落；②采取宮頸環扎術，將宮頸“U”縫扎，在取出球囊導管同時拆除縫線。

3.4.2注水量 開始注水約100 ml，使球囊有一定張力，后行縫合子宮切口，注意既不能扎破球囊，又要把子宮縫合完整，防止出血；注水量視手術中出血量、子宮大小、分娩孕齡、子宮下段延展度來決定，不能太多，張力太大，反而影響子宮收縮，也不能太少，起不到壓迫作用。

3.4.3注水時機 要防患于未然，根據出血速度、出血量來決定，提早放置球囊，一般建議出血>400 ml即考慮放置球囊。

3.4.4球囊撤囊出血 要警惕球囊撤囊出血，Bakri囊撤出血原因[12-14]：①撤囊后宮內壓力降低，子宮動脈血流流速未緩解，局部血小板聚集量不足以達到止血作用。②球囊對子宮下段壓迫作用減除，靜脈竇及子宮剝離創面血壓迅速增高，沖破血小板封堵再次出血。放置球囊過程中及放置后均要加強宮縮，可用、卡前列素氨丁三醇、卡前列素氨丁三醇注射液、麥角新堿等促子宮收縮藥物，使子宮內外達到外擠內壓的水平衡，在拔出球囊前也要用促宮縮藥物。

3.4.5注意觀察生命體征 球囊放置后必須要嚴密監測生命體征的變化，尤其是放置球囊2 h內，要注意子宮底高度、子宮收縮情況，球囊的放置也不是萬無一失的，放置球囊后要在子宮底部劃線，標注宮底高度，以便觀察病情，另外要注意引流量，防止血塊堵塞引流管，積血存留在宮腔內，必要時注射器沖洗引流管或者及時更換引流管[15-17]。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導管在預防產后出血方面，有一定的優勢，可做到迅速、無創、簡單方便，可以避免子宮切除，建議作為預防產后出血的防治性治療，值得臨床應用。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：崔建中）