腹腔鏡不同方式輸卵管切除對輸卵管妊娠患者抗苗勒管激素的影響

陳玉閣 孟軍 黃樹峰 莊嚴 武艷玲

[摘要]目的 探討輸卵管妊娠患者腹腔鏡不同方式輸卵管切除對抗苗勒管激素（AMH）的影響。方法 選擇2015年1月～2017年1月我院確診為初次患輸卵管妊娠且輸卵管無法保留的患者60例，隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組采取單極電鉤以凝代切切除患側輸卵管；Ⅱ組用0號DEXON線2次套扎輸卵管傘端至峽部近宮角部系膜部，切除輸卵管；Ⅲ組采用雙極電凝患側輸卵管系膜后切除患側輸卵管。采用放射免疫法檢測三組術前及術后第1、3、6 個月監測AMH及患側竇卵泡數（AFC），通過數據統計分析、比較。觀察不同方式切除異位妊娠輸卵管對卵巢儲備功能的影響。結果 ①術前、術后三組AMH水平都在正常范圍內；②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術前AMH及AFC差異無統計學意義（P>0.05）。③術后第1個月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組AMH及AFC的比較，其中Ⅱ組患者下降明顯（P<0.05）。④術后各時間點三組AMH和AFC，術后第3、6個月經周期與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05））。結論 腹腔鏡輸卵管妊娠三種輸卵管切除術可能對卵巢儲備功能產生一定的近期影響，其中套扎線切除輸卵管對卵巢儲備功能近期影響稍大。

[關鍵詞]輸卵管妊娠；腹腔鏡；抗苗勒管激素

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0090-04

Influence on anti-mullerian hormone by different operation methods under laparoscope in treatment of salpingocyesis

CHEN Yu-ge MENG Jun HUANG Shu-feng ZHUANG Yan WU Yan-ling

Department of Gynecology，People′s Hospital of Shekou in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518067，China

[Abstract]Objective To study the influence on anti-mullerian hormone （AMH） with different operation methods under laparoscope in treatment of salpingoeyesis.Methods A total of 60 patients with tubal pregnancy from January 2015 to January 2017 were randomly divided into three groups with 20 cases in each group.For GroupⅠ，the monopolar electrical hook was adopted to eliminate the side fallopian tube with coagulation.For groupⅡ，the fallopian tube was ligated two times from the umbrella end to the cornual membrane near the isthmus using on DEXON thread before removing the fallopian tube.For groupⅢ，the lateral fallopian tube was resected after the tubal mesangial membrane was bipolar electrocoagulated.The radio-immunity method was employed to monitor the level of AMH and antral follicle count （AFC） in the affected side in the preoperative and 1，3 and 6 months postoperative periods.Through statistical analysis and comparison，the impacts to the ovarian reserve function due to different operation methods of fallopian tubal resection were observed.Results ①The levels of AMH were in normal range before and after the operation.②there was no significant difference（P>0.05） between preoperative AMH and AFC within the group ofⅠ，Ⅱ and Ⅲ before the operation.③In the 1 month after surgery，AMH and AFC all declined in groupⅠ，Ⅱ and Ⅲ，while AMH and AFC in group Ⅱ decreased significantly the difference were statistically significant （P<0.05）.④In each time point after surgery，AMH and AFC of three groups，after surgery 3，6 months with compared before surgery，was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Three types of tubal resection of laparoscopic tube may have certain effects on the function of the ovary，with the ligation and resection method having a slightly greater impact on the ovarian reserve function.

[Key words]Tubal pregnancy；Laparoscope；Anti-mullerian hormone

輸卵管妊娠屬于婦科臨床較為多見的一種急腹癥，大約占異位妊娠發生率的95%，對孕婦與胎兒生命安全造成嚴重威脅[1]。因為微創技術的逐漸發展進步，腹腔鏡技術以安全有效和并發癥少等優勢逐漸被臨床廣泛應用，現已是治療輸卵管異位妊娠的首選方法[2]。然而，由于解剖學上卵巢與輸卵管的血液供應相鄰近，因此從理論上輸卵管手術極可能損傷卵巢血供，進而影響卵巢儲備功能及遠期妊娠功能[3]。

本研究觀察不同方式切除輸卵管妊娠輸卵管對抗苗勒管激素（AMH）的影響，探討一種切除輸卵管、對卵巢儲備功能損傷較輕的手術方式，為婦科臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

分析2015年1月～2017年1月在我院確診為初次患輸卵管妊娠且輸卵管無法保留的患者60例，術前排除卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病，年齡均為20～35歲，近6個月內未使用激素類藥物。隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組平均年齡（27.8±6.1）歲；Ⅱ組平均年齡（27.5±6.2）歲；Ⅲ組平均年齡（26.7±6.8）歲。三組輸卵管妊娠全部為自然周期妊娠的患者，術前有女性AMH水平監測，同時陰道超聲分別計數患側竇卵泡數（antral follicle count.AFC）以了解卵巢功能。納入標準：已被選為實驗組的患者有生育要求且術后病理確診為輸卵管妊娠患者；且術前排除卵巢包塊、子宮肌瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

Ⅰ組采取腹腔鏡單極電鉤切除患側輸卵管，Ⅱ組腹腔鏡下完全游離患側輸卵管后，用0號DEXON線2次套扎輸卵管傘端至輸卵管峽部近宮角部系膜部，切除輸卵管，Ⅲ組為腹腔鏡雙極電凝患側輸卵管后切除患側輸卵管。Ⅰ組采取全麻氣管插管成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，取臍上緣縱切口（1 cm），穿刺建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡檢查。接著于麥氏點及左下腹對應處分別穿刺0.5 cm，1 cm置入腔鏡手術器械，游離患者輸卵管，以單極電鉤電凝代切切除患側輸卵管系膜及峽部近宮角處（電凝時電極緊貼輸卵管線形切除），功率為35 Hz，切除過程僅為游離并切除異位妊娠輸卵管管腔。Ⅱ組完全游離患側輸卵管后，用0號DEXON 線2 次套扎輸卵管傘端至峽部近宮角系膜，切除輸卵管。Ⅲ組為腹腔鏡操作同Ⅰ組，游離輸卵管后雙極電凝患側輸卵管后切除患側輸卵管。

1.3觀察指標

測量受試者術后第1、3、6 個月經周期第3～7天監測監測AMH，同時陰道超聲分別計數患側AFC以了解卵巢功能。AMH采用電化學發光免疫分析法（ECLIA）測定（試劑盒國械注進20152400916，羅氏診斷產品上海有限公司）。各項測定的批間及批內誤差均符合要求，所有檢測批內差異限于CV<10%。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，兩兩比較采用LSD法，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組手術前和術后血清AMH水平的比較

三組術前、術后AMH水平都在卵泡期激素正常范圍內。術前三組AMH指標差異無統計學意義（P>0.05）。術后第1個月經周期Ⅱ組與Ⅰ、Ⅲ組比較，AMH明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點三組AMH術后第3、6個月經周期與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組手術前后AFC的比較

術前三組AFC差異無統計學意義（P>0.05）。術后三組間比較：術后第1個月經周期Ⅱ組患側卵巢AFC少于Ⅰ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P<0.05）。各時間點三組AFC術后第3、6個月經周期與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術后恢復情況的比較

術后5 d所有患者均治愈出院，術后2周患者均完全恢復正常生活，恢復時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后近期（半年內）月經情況：所有患者僅Ⅱ組2例出現術后月經紊亂。

3討論

卵巢儲備功能是指卵泡生長、發育，并形成可受精卵母細胞的能力，即卵巢內存留卵子的質量和數量，是女性生育能力的重要標志。卵巢儲備功能是評估卵巢反應性重要的方面[4-5]，是預測生育潛能和早期發現卵巢衰竭傾向的重要指標[6]，研究表明，卵巢的儲備功能主要受年齡，環境，遺傳，手術等因素的影響。腹腔鏡下輸卵管手術因可能損傷卵巢血供，而可能導致卵巢儲備功能受損，在國內外逐漸被重視。

卵巢是女性特有的性腺器官，能產生女性激素的內分泌及成熟卵細胞等功能，具有維持女性生理、生育及月經等多方面功能的作用[7]。而卵巢儲備功能不足是指卵子質量下降及竇卵泡數量減少，卵巢的儲備功能一旦下降，卵巢抑制素相應變少，減弱了對垂體的抑制能力，增加了FSH分泌，加速消耗AFC[8]。

近年來的諸多研究將AMH作為評價卵巢儲備能力的一個新的指標，并取得較好的研究成果，認為AMH水平反映卵巢儲備及早期預測卵巢儲備下降的能力，為臨床有效評估卵巢功能有重要意義[9]。AMH能直接反映原始卵泡的儲備，與E2、FSH等血清指標相比，AMH在月經周期中波動較小，可持續穩定地反映卵泡的耗竭情況。AMH屬于轉化生長因子β超家族的一員，在女性中僅由卵巢分泌，參與卵泡發育的過程，其主要表現為抑制卵泡的募集和降低卵泡對FSH的反應性。AMH不受下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調節[10]，因而AMH評價卵巢功能下降的特異性凸現出來。因此血清AMH值被認為是最能夠準確評價女性卵巢儲備功能的血清檢測學的可靠、敏感的指標之一[11-13]。AMH水平反映卵巢儲備及早期預測卵巢儲備下降的能力，為臨床有效評估卵巢功能有重要意義[14]。

本研究通過術后1、3、6個月月經周期第3～7天監測AMH，同時陰道超聲分別計數患側竇卵泡數AFC兩個重用指標以了解，輸卵管妊娠患者腹腔鏡下三種常見的輸卵管切除手術方式對卵巢儲備功能的影響，探討一種切除輸卵管，對卵巢儲備功能損傷較輕的手術方式。

Ⅰ組切除異位妊娠輸卵管以單極電凝鉤以凝代切患側輸卵管系膜及峽部近宮角處（電凝時電極緊貼輸卵管線形切除），功率僅為35 Hz，切除中游離輸卵管并切除異位妊娠輸卵管管腔，術中肉眼觀察幾乎不損傷輸卵管系膜血管弓。Ⅱ組用0號DEXON線2次套扎輸卵管峽部及系膜后切除輸卵管，術中套扎輸卵管傘端至輸卵管峽部近宮角部系膜部，完整切除輸卵管妊娠輸卵管，肉眼觀套扎過程中輸卵管系膜部分血管則套扎在內。Ⅲ組雙極電凝接觸面積為5 mm，雙極電凝患側輸卵管后在行切除術，電凝接觸面積較大。

本研究結果顯示，腹腔鏡下異位妊娠輸卵管切除術中分別采用單極電凝，套扎線切除，雙極電凝三種方法切除，三種方法均對卵巢儲備功能存在近期的影響.主要表現在術后第1個月經，三組AMH均下降，其中套扎線切除輸卵管下降差異有統計學意義（P<0.05），患側AFC三組均減少，其中套扎線切除輸卵管的AFC減少差異有統計學意義（P<0.05）。另外兩種切除異位妊娠輸卵管下降差異無統計學意義，提示套扎線切除術異位妊娠輸卵管對卵巢儲備功能近期的影響較大。影響原因可能因套扎線套扎過程中對患側卵巢血供破壞明顯。

綜上所述，腹腔鏡不同方式輸卵管切除術對患者卵巢儲備功能產生一定的近期影響，其中套扎線切除異位妊娠輸卵管影響較為明顯，因此為保護卵巢儲備功能，在切除輸卵管過程中對卵巢血供保護尤為重要。如何最大限度地保護卵巢血供，合理使用不同手術方式止血值得臨床研究和探討[15]。建議輸卵管妊娠若有手術指征需切除輸卵管，盡可能不采取套扎線套扎輸卵管切除輸卵管這種手術方式。

[參考文獻]

[1]黃啟濤，李銀，陳夏珠，等.腹腔鏡下保守手術及根治手術治療輸卵管妊娠生育結局的Meta析[J].實用婦產科雜志，2013，29（10）：757-761 .

[2]陳紅.中西醫結合治療輸卵管妊娠臨床效果的研究[J].中國計劃生育學雜志，2015，23（11）：762-765.

[3]王梅梅，董白樺.輸卵管手術與卵巢功能的關系[J].國外醫學計劃生育分冊，2005，24（6）：280-283.

[4]Broekmans FJ，Kee J，Hendrinks DJ，et al.A systematic review of tests predidting ovarian reserve and IVF outcome[J].Hum Reprod Update，2006，12（6）：685-718.

[5]van Rooij IA，Broekmans FJ，Hunault CC，et al.Use of ovarian reserve tests for the prediction of ongoing preganancy in couples with unexplained or mild male infertility[J].Reprod Biomed Online，2006，12（2）：182-190.

[6]Grynnerup AG，A Lindhard，S Sorensen.Anti-Mullerian hormone levels in salpingectomized compared with nonsalpingectomized women with tubal factor infertility and women with unexplained infertility[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013， 92（11）：1297-1303.

[7]Keskin U.Changes in the ovarian stromal blood flow in patients treated with laparoscopic salpingostomy for ectopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol，2013，33（4）：399-402.

[8]劉麗芬.腹腔鏡卵巢手術對卵巢儲備功能的影響[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：20-21.

[9]Christianson MS，Tobler KJ，Shoham G，et al.Use of anti-mullerian hormonefor testingovarianreserve：a survey of 796 infertility clinics worldwide[J].J Assist Reprod Genet，2015，32（10）：1441-1448.

[10]Wood MA，Rajkovic A.Genomic markers of ovarian reserve[J].Semin Reprod Med，2013，31（6）：399-415.

[11]La Marca A，Sighinolfi G，Radi D，et al.Anti-Mullerian hormone （AMH） as a predictive marker in assisted reproductive technology（ART）[J].Hum Reprod Update，2010，16（2）：113-130.

[12]Alipour F，Rasekhjahromi A，Maalhagh M，et al.Comparison of specificity and sensitivity of AMH and FSH in diagnosis of premature ovarian failure[J].Dis Markers，2015，2015（5）：1-4.

[13]Park HJ，Lee GH，Gong du S，et al.The meaning of anti-Müllerian hormone levels in patients at a high risk of poor ovarian response[J].Clin Exp Reprod Med，2016，43（3）：139-145.

[14]Tobler KJ，Shoham G，Christianson MS，et al.Use of anti-mullerian hormone for testing ovarian reserve：a survey of 796 infertility clinics worldwide[J].J Assist Reprod Genet，2015，32（1）

[15]吳淑卿，王麗蔓，楊梅珊，等.腹腔鏡卵巢瘤剝除術中三種止血方式對卵巢功能的影響[J].中國實用醫藥，2014， 10（29）：44-46.

（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：崔建中）