高齡婦女再生育能力的孕前評估及干預措施

李曉梅

[摘要]隨著“全面二孩”生育政策的開放，我國準備生育二胎的群體近年來快速增大，其中大部分為高齡婦女。高齡婦女由于體內卵泡數量減少以及卵子質量下降，導致婦女的生育能力降低。此外，妊娠糖尿病及妊娠高血壓等常見妊娠疾病也進一步增加了高齡婦女的妊娠風險，因此，對高齡婦女孕前進行詳細的再生能力的孕前評估，并根據婦女的孕前評估情況選擇個性化的干預措施對增加高齡婦女的妊娠機會極為重要。為探討高齡婦女再生能力的孕前評估以及干預措施，本研究對影響高齡婦女生育的因素進行分析，采用多種輔助性檢查以及問卷調查形式對高齡婦女進行再生育能力的多項指標的孕前綜合評估，并針對評估存在的問題以及風險采取相應的孕前干預措施，幫助高齡婦女成功妊娠。

[關鍵詞]高齡婦女；孕前評估；不孕癥；生育風險；輔助生育技術

[中圖分類號] R715.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0029-04

Pre-pregnancy assessment and intervention measures for the reproductive ability of elderly women

LI Xiao-mei

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health-Care Centre of Gaozhou City，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract]With the universal two-child policy carrying out，the group preparing to give birth to a second baby is enlarging rapidly，most of which are elderly women.These elderly women are always confronted with the decrease in the number of follicles and the quality of ova，resulting in the damage to fertility.In addition，some gestational deceases such as gestational diabetes and hypertension further increase the risk of pregancy，therefore，it was significant to have a detailed assessment inadvanced for the elderly women.In order to evaluate the reproductive capacity of elderly women and take corresponding intervention measures，the factors that affect the fertility of elder women were discussed.A variety of auxiliary examinations and questionnaires were used to carry out a comprehensive assessment of the reproductive ability of the elderly women before pregnancy，and the corresponding intervention measures were taken to solve the problems in the evaluation and the risk.Finally，the purpose of helping the elderly women to succeed in pregnancy was achieved.

[Key words]Elderly women；Pre-pregnancy assessment；Infertility；Birth risk；Assisted reproductive technology

隨著我國“全面二孩”生育政策的開放，準備生育二胎的群體近年來快速增大，原國家衛生計生委的相關數據顯示，截至2015年9月，我國有176萬對夫婦提出了生育二孩的申請[1]。據數據預計，在將來的5年之內，將出現出生人口突破2000萬人的年份[2]。相關數據顯示，在申請二孩的女性群體中，其中大部分為高齡婦女[3]。高齡婦女是指年齡在35周歲以上的婦女，許多研究均指出，年齡在35周歲以上的婦女由于其生育能力的降低，在備孕以及妊娠期間發生的不孕以及自然流產的風險較大，且隨著年齡的增長，風險也明顯增長。相關流行病學分析結果顯示[4]，在年齡為35周歲的婦女中，不孕發生概率<20%，而在40、45周歲的女性中，其不孕的發生概率為40%、50%。此外，隨著懷孕母親年齡的增長，新生兒發生唐氏綜合征、染色體疾病等先天性疾病的風險也會進一步增加。因此，在“全面二孩”時代對于高齡婦女懷孕應予以更多的重視，必須做好高齡婦女的孕前評估以及采取相應的干預措施，提高高齡婦女的妊娠機會以及保障其妊娠安全[5]。本研究對高齡婦女的生育能力進行孕前評估，探討影響其生育能力的因素，從而制訂相應的個性化的干預措施，為提高高齡婦女妊娠機會提供更多的理論依據。

1高齡婦女生育能力下降的原因

高齡婦女生育能力降低的主要原因為女性卵巢的卵泡數量減少以及卵子質量出現下降。女性的生育能力會隨著年齡的增長而逐漸下降，特別是在女性30周歲以后生育能力下降程度明顯[6]，其主要原因是女性卵巢的卵泡數量減少以及卵子質量出現下降。處于育齡期女性的卵巢儲備功能會隨著年齡的增長而逐漸降低，原始卵泡會以1000個/月的速度減少，并且當婦女年齡達到35周歲以后，卵巢卵泡減少的速度會逐漸加快，直到婦女年齡到達更年期時，卵巢內卵泡的剩余數量已經在1000個以下[7]。此外，隨著女性年齡的增長，其卵巢內卵母細胞發生減數分裂不分離的情況增加，從而導致出現非整倍體胚胎的概率也增加，進而降低高齡婦女的卵子質量并增加其流產率[8]。

高齡除了會導致婦女自身卵巢的卵泡數量減少以及卵子質量下降外，還會對婦女子宮內膜的功能以及正常的生長發育造成影響。除受到卵巢激素的作用發生變化外，子宮內膜的功能以及形態會隨著女性年齡的增長而發生一系列的變化[9]。隨著婦女年齡的增大，其子宮內膜會出現蛻膜化內膜容積減少、內膜細胞雌孕激素受體減少、膠原含量增加以及子宮血流量減少等系列變化。此外，婦女年齡的增長會導致一系列婦科疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜息肉以及子宮內膜異位癥等疾病的發生率增加，以上疾病均會對婦女的妊娠造成嚴重影響，增加了妊娠婦女的流產率[10]。有研究結果顯示，隨著年齡的增長，胚胎在高齡婦女子宮內膜的種植率也會明顯降低[11]，但是接受捐贈的卵子著床率以及妊娠率卻未見明顯降低，提示卵子因素是影響生殖力的主要影響因素[12]。

2高齡婦女生育能力的孕前綜合評估

為保障高齡孕婦的妊娠安全以及妊娠成功率，必須在孕前進行包括心理、病史、體格以及生育功能的全面總結評估。

2.1高齡婦女孕前心理狀態評估

由于高齡婦女在妊娠過程中會面臨更多的風險，因此其在妊娠期間會比年輕孕婦承受更大的心理壓力以及精神負擔。相關研究顯示，孕前心理壓力大的高齡婦女在妊娠期間產生抑郁癥的概率會顯著升高[13]，研究同時也顯示，在孕前6個月內，孕前心理壓力是影響新生兒死亡的獨立危險因素，因此，對于孕前高齡孕婦的心理狀態應給予足夠的重視以及引導[14-15]。

2.1.1高齡孕婦的心理特征 來源于生理以及社會兩方面的因素是造成高齡婦女孕前心理壓力的主要原因。高齡婦女在妊娠期間會承受不孕癥、胎兒染色體異常、死胎、早產、胎兒發育異常等的妊娠風險，這些都會給孕婦在生理上帶來巨大的心理壓力。此外，高齡孕婦多數為在職的職場女性，懷孕會對孕婦的職業晉升以及家庭的和睦關系帶來一定影響，這也是造成高齡孕婦孕前壓力的一大原因[16]。

2.1.2高齡孕婦心理狀態的評估方法 針對孕婦孕前可能出現的多疑、多慮、焦慮、煩躁以及抑郁等表現，可以采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對孕婦的心理狀態進行評分。

2.2高齡婦女的病史以及體格評估

女性在孕前處在不良身體健康狀態以及患有慢性疾病時均會增加孕婦的妊娠風險，這不僅威脅孕婦的生命健康甚至會導致胎兒出現出生缺陷以及其他的不良妊娠結局發生，因此，在孕前對于孕婦的既往病史、家族史以及體格檢查均需要進行詳細的評估分析。

2.2.1高齡婦女的家族史以及既往史 ①家族史：通過遺傳咨詢了解夫妻雙方家族中是否有某種遺傳疾病，并對該遺傳疾病的再發風險進行評估以及采取相應的應對措施。②生育史：詳細了解高齡孕婦既往是否有早產史、復發性流產史、畸形胎兒史、死胎史等不良生育史，明確導致既往復發性流產史的致病因素。同時對既往具有兩次以上早產史以及流產史的高齡孕婦的宮頸功能進行評估，評估其是否存在宮頸功能不全，這有利于提前做好孕婦孕期的干預措施。③手術史：詳細了解患者既往是否曾行腹部手術，所行腹部手術的手術類型。對于可能發生胎盤植入、前置胎盤的既往曾多次進行剖宮產的孕婦、可能發生孕期子宮破裂的既往曾行子宮肌瘤術后瘢痕形成的孕婦以及卵巢儲備功能低下、卵巢組織被破壞的既往曾行卵巢手術的孕婦予以重視以及全面評估。④慢性病史：對高齡孕婦是否患有高血壓、糖尿病、自身免疫病、甲狀腺疾病以及傳染性病毒性肝炎等慢性疾病進行詳細的了解，并對病情是否耐受妊娠進行評估以及目前所使用的治療藥物是否會對妊娠造成影響進行評估，根據具體情況更換影響較小的藥物。此外，還需要對高齡孕婦既往是否具有腫瘤化療史以及放療史進行評估，從而評估孕婦孕期可能存在的風險并采取相應的應對措施。

2.2.2高齡婦女的體格評估 對于高齡孕婦需要進行血常規、肝腎功能檢查、生殖道分泌物檢查、地中海貧血以及傳染病檢查、心肺聽診、盆腔雙合診以及宮頸癌篩查等一系列的體格檢查以及常規婦科檢查，評估高齡孕婦是否具有良好的妊娠健康狀態，對健康狀態不佳的高齡孕婦及時地采取相應的治療措施。

2.3高齡孕婦的生殖功能評估

高齡婦女會由于卵巢的卵泡數量減少以及卵子質量下降而導致生殖功能下降，因此孕前應盡早對高齡婦女的生殖功能進行評估，對于連續6個月以上試孕失敗的孕婦應及時采取相應的治療。女性生殖功能的評估包括輸卵管功能、卵巢功能、子宮及子宮頸功能和結構的評估。此外，還需要對男方的生殖功能進行評估。

2.3.1輸卵管功能評估 可采用子宮輸卵管X線造影技術、宮腔鏡檢查術以及子宮輸卵管通液術等輔助檢查方式對孕婦的輸卵管形態、宮腔形態以及輸卵管通暢情況進行評估。對發生阻塞的輸卵管予以快速定位并采取相應的治療方案。

2.3.2卵巢功能評估 卵子質量、抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數是目前被廣泛用于反映女性卵巢功能以及女性生育潛力的指標。高齡孕婦卵巢功能的檢測方法主要有卵巢刺激試驗、基礎性激素測定以及卵巢超聲影像學檢查。①卵巢刺激試驗：包括氯米芬興奮試驗（CCCT）、促性腺激素釋放激素激動劑刺激試驗（GAST）以及外源性基礎卵泡雌激素（FSH）卵巢儲備試驗（EFORT），臨床上評估婦女卵巢儲備功能時應采取多種試驗方法聯合檢測，從而獲得準確的檢測結果。其中CCCT是臨床上常用的較方便的評價卵巢儲備功能的試驗方法[17-18]，在婦女月經周期的第5～9天給予每日口服100 mg氯米芬治療，并分別在月經周期的第3、10天時檢測婦女的FSH水平，若第3、10天檢測的FSH水平高于實驗室閾值，則可以認為該婦女的卵巢儲備功能出現衰退。②基礎性激素測定：AMH、抑制素B（inhibin B，INH B）、雌二醇（E2）以及FSH是目前臨床上主要用于評估卵巢功能的卵巢基礎性激素。其中E2以及FSH是臨床上主要用于評價卵巢儲備功能的基礎性激素，相關研究顯示，高水平的E2以及FSH激素是高齡婦女不良預后的獨立預測因素[19-20]。普遍認為，女性早卵泡期的E2<292.8 pmol/L，FSH<10 U/L是評價卵巢儲備功能正常的標準[21]。AMH是近年來受到廣泛臨床工作者重視的卵巢儲備功能評價標志物，其在處于卵泡期以及黃體期的婦女中也能夠被檢測出，因此能夠作為評價卵巢儲備功能更好的指標，高齡婦女的AMH水平越低，因此其卵巢功能越差。③卵巢超聲影像學檢查：對卵巢竇狀卵泡數最直接的測量方法則是采用經陰道超聲檢查對卵巢體積進行測量，卵巢儲備卵泡數目的多少與卵巢體積的大小直接相關。研究顯示，卵巢體積>3 cm2表示女性的卵巢反應性較好[22]。一般認為，竇卵泡數<5個為該女性的卵巢儲備功能降低。

3高齡孕婦的孕前干預措施

在對高齡孕婦做好以上充分的孕前評估之后，則可以根據孕婦的具體情況進行針對性的個體化健康教育、健康促進以及針對高齡孕婦現存的危險因素采取相應的干預措施。

3.1高齡產婦的健康教育與健康促進

對高齡孕婦進行包括入院介紹、心理護理、妊娠教育、分娩教育以及飲食指導等內容的高齡孕婦健康教育，提高高齡孕婦對高齡妊娠相關知識的認識，并提高其自我護理水平，從而降低患者的妊娠心理壓力。開設輔助生殖知識講座以及孕婦學校，讓高齡孕婦正確認識高齡妊娠的相關知識以及了解各種輔助生殖技術的利弊，并重點認識高齡妊娠可能存在的妊娠并發癥以及相應的預防措施，從而使孕婦消除各種擔憂以及疑慮，緩解其孕前的心理壓力。同時組織專業的婦產科專家對準備妊娠的高齡孕婦提供一對一的孕前指導，指導的內容包括生育知識、優生知識以及營養知識等，對孕婦所存在的妊娠風險進行評估并給予針對性的指導，告知其存在的風險以及風險會給后代帶來的危害，必要時建議暫緩懷孕。

3.2高齡孕婦危險因素的干預措施

3.2.1治療孕婦全身疾病，改善孕婦健康狀況 對于孕前評估中被確診的患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的高齡婦女，應向相關科室的醫生咨詢疾病可能對孕婦以及胎兒帶來的影響以及可能的妊娠結局。對于能夠進行妊娠嘗試的慢性疾病高齡孕婦，應制訂詳細的孕期隨訪觀察計劃并選擇最佳的受孕時機。通過對孕婦以及家屬進行高齡妊娠健康教育，知曉可能出現的不良妊娠結局，讓其在孕期以及產期均配合醫師做好隨訪評估工作，一旦在妊娠期間出現疾病加重不利于繼續妊娠的情況，為保障孕婦的生命安全，應及時終止妊娠。對于孕前評估不適宜進行妊娠的高齡婦女，應對其進行充分的病情講解以及心理疏導，并對其采取相關的專科治療。

3.2.2高齡孕婦助孕技術選擇 對于孕前評估中因輸卵管因素而不孕的高齡婦女，可以采取輸卵管手術復通再懷孕以及輔助生殖技術（ART）助孕。研究顯示，對于年齡<37周歲的高齡婦女推薦選擇輸卵管復通術再自然懷孕，而對年齡≥37周歲的高齡婦女選擇輸卵管復通術再自然懷孕以及ART助孕的妊娠效果比較未見明顯統計學差異[23-24]。對于孕前評估中因卵泡數目減少、胚胎種植率低等卵巢因素造成不孕的高齡婦女，可采取試管嬰兒技術助孕，但是體外受精-胚胎移植的成功率與孕婦的年齡密切相關。相關研究結果顯示，年齡≥35周歲的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率為40%～50%；年齡≥40周歲的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率僅為10%左右；而年齡在45周歲以上的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率極低[25]，因此可以認為，45周歲為高齡婦女進行助孕技術的最高年齡限制。

綜上所述，對于具有再生育愿望的高齡婦女，應做好全面綜合指標的孕前評估，及時對自身存在的危險因素進行發現以及處理，必要時可選擇相應的輔助生殖技術助孕。為保障母親及胎兒的生命健康，必須根據孕前評估做好孕期以及產時風險的預防。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：祁海文）