公立醫院如何擔當社會責任

曹健

以標準化的醫院社會責任作為公立醫院公益性考核的重要抓手。

2009年新醫改以來，堅持公益性始終作為公立醫院改革所倡導的重要方向之一，關于深化醫藥衛生體制改革的系列政策文件，都將建立維護公立醫院公益性、調動積極性、保障可持續的醫院運行新機制作為其重要內容。

但是，目前我國專家學者對公立醫院公益性的概念和內涵的研究尚不夠深入，對公立醫院公益性的評價也未能達成進一步的共識，以至于當前公立醫院的公益性改革缺乏清晰完整的標準和目標，公益性得不到堅定維護，逐利機制仍然存在。

深化公立醫院綜合改革，要求建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制，加強醫療服務質量和安全監管，如何對公立醫院公益性進行評價，尚需引入適當的工具。

公益性和社會責任的內涵

在討論公立醫院公益性的時候，有兩個前提概念必須明確，一是公立醫院公益性和醫療衛生公益性不能混為一體，二是公益性不能等同于非營利性。

從現有對于公立醫院公益性的研究可知，部分專家學者將醫療衛生公益性和公立醫院公益性混為一體，前者突出表現為基本醫療衛生服務及產品保障人人受益，后者除了要具備前者所要求的公益性質以外，還要滿足自身特殊性，主要體現在“公立”的性質上，以區別社會力量所辦醫療機構。

將公立醫院公益性和非營利性等同起來，等于降低了對公立醫院公益性的要求，非營利性只是公益性的一個前提條件，而非公益性的全部內涵。當前公立醫院公益性主要是指公立醫院應當與社會的福利最大化目標相一致，公民獲取公立醫院醫療衛生服務的可及性和公平性大致相當，同時公立醫院在提供醫療服務的同時應當兼顧質量與效率的均衡。

國際上，公立醫院的公益性主要體現為“人人享有基本衛生保健”“拾遺補缺”，強調保障人民群眾的生命健康，為低收入人群、無醫療保險及弱勢人群提供服務，同時還承擔著控制醫療衛生總費用、合理配置醫療衛生資源、維護醫療衛生公平可及等多方面的責任，保持成本的相對低廉和服務的適宜性。

我國學術界和業界長期以來多聚焦于醫院公益性的研究，而對醫院社會責任的研究關注較少、不甚重視，導致我國醫院社會責任的履行在實際操作中始終缺乏權威的指導和約束，進一步阻礙了公立醫院踐行社會責任，以至于自愿發布社會責任報告的醫院數量微乎其微。

在全球共建共享新治理模式下，公立醫院的公益性和社會功能等則可以在社會責任框架下進行重新詮釋和定義。

醫院社會責任的國際經驗

歐美和日本等經濟體的醫院社會責任研究較早，尤其是美國在醫院治理和管理改革方面比較成熟，各類醫院的性質和分工也相對明確，對于醫院社會責任的研究也較為全面、細化。

美國國內稅收署（IRS）于1969年在發布的收入裁決中規定：如果非營利性醫院想要獲得聯邦免稅，就必須向社區承擔責任、為社區帶來效益，從而形成了最初的醫院社會責任要求。

此后，隨著對社會責任關注程度的加深，美國部分政府機構，如老人醫療保險和窮人醫療救助服務中心（CMS）等，以及行業組織如美國醫院協會（AHA）、美國非營利性醫院聯盟組織（VHA）等組織也相繼制定和出臺有關非營利性醫院承擔社會責任的標準與指南。

從2010年開始，IRS要求所有的非營利性醫院都必須披露社會責任報告，填寫表格990、附表H。隨后美國相繼有20多個州也發布了各自的非營利性醫院社會責任要求和規定。

新醫改以來，我國社會辦醫的數量快速增長。截至2016年，民營醫院中非營利性醫院的數量為6300多家，占到全部19000多家非營利性醫院的三分之一。但是，其中相當部分的民營非營利性醫院既享受稅收豁免，又通過各種方式包括供應鏈管理、高額管理費用支付等手段進行變相分紅，很難體現其非營利性。對于此類醫院，目前監管尚存在模糊地帶。

社會辦醫如何實現分類監管、區別對待，需引入新的手段與政策。我國可以借鑒一些國際通行的做法，盡快將醫院社會責任納入非營利性醫院的日常監管中來。

如何評價醫院社會責任

國內對于公立醫院履行公益性，由于學界和業界尚未形成有效共識，且公益性指標難以量化，建議以標準化的醫院社會責任作為公立醫院公益性考核的一個重要抓手，以此推進公立醫院考核評價機制的建立與完善。

首先，強化和引導公立醫院社會責任意識，由此帶領民辦非營利性醫院的跟隨。WHO和世界銀行報告（2016）指出，多數OECD國家正在改變衛生服務提供模式，政府主要負責籌資、監督和管理，在直接管理和服務提供方面則發揮相對有限的作用，運用政策工具和問責機制把自上而下的行政管理轉變為間接治理，引導醫院目標與公共目標相統一。我國公立醫院的自身社會公益屬性決定了社會責任應當是其天然的內在屬性。此外，由于醫患之間、醫院與政府部門間的信息不對稱，建立公立醫院社會責任信息披露制度對于加強政府監督與考核、推動公立醫院更好履行社會責任具有積極意義。

其次，由國家衛健委協同有關第三方組織共同出臺非營利性醫院社會責任建設指南和標準。2018年，國家衛健委已明確公立醫院章程就是要公立醫院把社會效益放在首位，社會力量舉辦的醫院，也應當堅持社會效益優先原則，保障醫療質量安全。國際經驗及我國最新政策均表明，建立非營利性醫院社會責任信息披露制度已提上日程。社會責任建設可以促進醫院將短期目標和長期目標更好結合在一起，更加關注社區目標人群的健康需求。出臺社會責任建設指南和標準，有利于加強市場監管和問責，完善醫院治理結構，有助于落實“現代醫院管理制度”，將社會責任真正融入醫院章程。

第三，逐步建立和完善非營利性醫院的社會責任強制性披露制度。借鑒國外經驗，我國可以通過對非營利性醫院的社會責任報告披露，建立起公立醫院的財政補償關聯機制，以及社會辦非營利性醫院的稅收豁免、醫保審批、學科發展等支持政策，讓社會責任披露制度成為非營利性醫院的一種自發自愿行為。