家庭醫生團隊服務模式的探討與實踐

趙宗權　吳貽紅　湯振源

【摘 要】家庭醫生服務是新醫改形勢下深化社區衛生服務、轉變服務模式的重要方式。清塘社區衛生服務中心5年以來積極探索家庭醫生服務模式，形成了以“粉絲”居民簽約為基礎、全科醫師團隊為依托、貫穿健康管理的服務理念的服務模式。為居民提供了連續、綜合、協調的基本衛生服務，得到了社區廣大居民的認可和歡迎。本文介紹了本中心家庭醫生的服務模式以及實施過程的思考，以期為其它地區探索家庭醫生服務提供借鑒。

【關鍵詞】家庭醫生； 社區衛生服務； 服務模式

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

1 資料與方法

1.1 基本情況 清塘社區衛生服務中心責任轄區人口為62580人，高血壓患者6536人，糖尿病患者1963人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者563人，慢性阻塞性肺炎130人。慢性病的防制任務迫切且繁重。慢性病管理工作成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一。中心為積極調動全科醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”提供家庭醫生服務的創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便順利開展公共衛生管理工作。

1.2 家庭醫生服務實施的組織架構 建立以家庭醫生為核心的新型全科服務團隊。理順團隊內各成員的職責分工與協作關系，充分發揮團隊協作與技術支持：團隊長是全科服務團隊的總協調者與管理者；家庭醫生是居民健康的主要服務者和責任人；公衛醫生和社區護士是家庭醫生的工作助手。[1]建立以全科服務團隊為核心的社區衛生服務系統。發揮全科服務團隊的協同與支持作用，可以形成對家庭醫生工作強有力的支持。

建立以社區衛生服務為基礎的區域衛生協同服務體系。建立順暢的雙向轉診體系。形成社區醫院和三級醫院的聯動機制。

1.3 家庭醫生服務實施的制度保障。 為了確保家庭醫生服務的順利開展實施，中心多管齊下、建機制，從構建支持平臺、建立宣傳制度、完善質控體系、強化人才培養、創新激勵機制、健全信息化系統等方面開展相關配套制度的建設工作。[2]構建支持平臺。鞏固和不斷優化現有的政策和經費支持，同時加強與街鎮、社區居委會的溝通合作，構建家庭醫生服務的支持平臺，保證工作經費、人力資源配置等措施落實到位。建立宣傳制度。在大力開展各層面、多形式的家庭醫生服務工作宣傳，為家庭醫生服務營造社會支持環境。建立了家庭醫生信息公示制度。完善質控體系。建立質控系統，通過質控考核，從服務數量、質量和滿意度3方面對家庭醫生進行質控考核。強化人才培養。建立家庭醫生崗位培訓制度，將崗位培訓與繼續教育、崗位聘用、職稱聘用結合，強化家庭醫生在醫療、公衛、社區協調和服務溝通等方面的能力，提升綜合服務能級。創新激勵機制。探索建立家庭醫生激勵和傾斜機制，調動家庭醫生的積極性，并通過實施項目管理匹配專項資金，為家庭醫生制度的開展提供保障。健全信息化系統。強化家庭醫生的信息化技術支持，通過與創業的溝通，設計適應其工作模式的技術平臺，整合診療、公共衛生等信息模塊，并完善電子健康檔案系統。

1.4 簽約“粉絲”家庭的家庭醫生服務模式 通過“粉絲”這個紐帶開展家庭醫生制服務。我中心采用的是社區醫生自己主動爭取居民成為自己“粉絲”的方法，而不是采用指派的方法。大部分社區全科醫生醫生有一定數量的對其認可、甚至依賴的“老患者”，簽約“粉絲”比較容易；但也不乏簽約“粉絲”比較困難的醫生，他們就會主動思考為什么自己沒有“粉絲”。這樣一來，很多原來“粉絲”不多的醫生或一些新坐診的醫生，就會通過改善自身的服務態度、提升自身的業務水平來達到吸引“粉絲”簽約的目的。第一步：中心提出“粉絲”服務的概念，要求全科醫生要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式服務模式的研究和探索。第二步：每位全科醫生在230個慢性病（200個高血壓+30個糖尿病）粉絲的個體簽約工作。按照慢性病服務的要求開展隨訪管理工作。我們共簽約1840個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。全科醫生以團隊為依托對“230個粉絲”每月進行隨訪1次（不限隨訪方式，但要求真實記錄），為居民制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。我們以對230個慢性病患者長期負責式的慢性病管理，包括生活方式的干預、心理疏導、藥物治療等為切入點，為社區居民提供契約式家庭醫生服務。第三步：每位全科醫生在完成對前期簽約的“230個粉絲”向“230戶粉絲家庭”的轉變。由慢性病管理向有危險因素家庭的健康管理的轉變。第四步：全面啟動“粉絲”式家庭醫生服務的工作。

在全科醫生在轄區范圍內的居民，本著自愿的原則，我們選擇愿意接受全科醫生管理的“粉絲”，通過雙方簽訂協議，明確責、權、利，并各自遵守協定，共同推進家庭醫生服務。通過張貼簽約告知書、全科門診、社區健康服務點、居家護理、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。簽約工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況。在家庭醫生服務內容上，我們不僅要進行慢性病、危險因素的管理，更要為家庭每一個成員的健康管理和照顧，對每一個家庭成員提供有針對性的衛生服務。通過“粉絲”式家庭醫生服務的進一步推進公共衛生服務工作的發展。

1.5 家庭醫生的服務內容和形式。

家庭醫生制服務項目開展：電話服務：家庭醫生電話24小時開通。全天候為老百姓提供健康咨詢與就醫指導等服務。

家庭醫生工作室：家庭醫生制服務啟動后，中心成立了家庭醫生工作室，每位家庭醫生擁有固定的門診時間、地點、并將上述內容印刷在居民手中的鑰匙扣上，方便社區居民保管、方便患者通過預約或自行到家庭醫生工作室進行全程治療。

轉診：中心與上級醫院建立了“雙向轉診”協作關系，全科醫師可以通過區域醫療信息平臺，實行雙向轉診，使患者享受到綠色通道服務，按預約時間即到即完成相應的檢查與治療。[3]

主動管理：家庭醫生主動對轄區內慢性病控制異常患者進行干預管理。主動對轉診患者進行轉診后的跟蹤，根據轉診結果進行管理，完成患者疾病治療的動態、全程管理。

1.6 基于健康管理理念的家庭醫生服務模式，確立了家庭醫生健康管理的新型服務模式 健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測、分析和評估，提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的全過程。全科醫生應承擔起時代賦予的社區健康管理使命[4]。因此中心家庭醫生服務將健康管理理念貫穿整個服務過程。建立以需求和疾病防治為導向的家庭醫生服務模式，體現對家庭個體和群體的健康全面監測、分析、評估， 提供健康咨詢和對危險因素進行干預的全過程管理。以居民健康檔案為抓手， 通過“檢查（發現健康問題）一評估（認識健康問題） 一干預（解決健康問題）”這一途徑，由家庭醫生為居民制定有針對性的健康促進計劃， 實施個性化健康干預， 幵展有效、互動的健康指導[5]。

2 家庭醫生模式下管理效果

實施家庭醫生服務以來，取得了明顯的效果。簽約家庭中慢性病患者在中心門診就診比例為90.6%；電子健康檔案建立率100%；簽約家庭居民常見慢性病以高血壓、糖尿病居多；隨訪觀察變化指標主要為6個即：基本情況、生活方式、社區醫務人員滿意度、服藥狀況、自我血壓、血糖值知曉率。30天服藥率由56.7%提高到83.9%；血壓、血糖正常穩定率提高了27.6%；建立家庭醫師契約關系后患者二級以上醫院就診頻率降低51%，慢性病單月基本費用除去基層藥品零差價銷售因素下降61.8元。社區60歲以上老年人醫院就診時間每月減少3.4小時；35歲-50歲簽約居民社區醫院就診時間提高了23%，健康體檢增加了36%；家庭醫生接聽簽約家庭咨詢電話時間平均4.8分鐘/戶/天；2013年06月，隨機抽取370戶非簽約居民家庭進行問卷調查后發現，家庭醫生服務的知曉率為95.9%，有305戶家庭表示愿意簽約，占調查家庭的82.4% 。結果提示，隨著家庭醫生工作的不斷深化，社區居民對家庭醫生服務的知曉率、接受度不斷提升，家庭醫生制服務的效果已經凸顯，為全面開展家庭醫生制服務拓展了空間；2013年06月，隨機抽取220戶簽約居民家庭進行問卷調查后發現，無論是對家庭醫生的服務質量還是服務態度，無論是調查者本人還是調查對象的家庭成員，對家庭醫生服務的評價均非常高，92.9% 的居民表示家庭醫生給予的健康指導非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫生給予的健康指導，有94.8%的調查對象表示愿意向家庭醫生尋求幫助。結果顯示，家庭醫生的服務得到了居民的充分肯定和支持，居民與家庭醫生之間已經建立了良好的信任關系。

3 討論

3.1 實行“粉絲”為基礎的家庭醫生，“六位一體”工作開展得到了社區居民的積極配合。在有限的人員、有限的醫療資源、有限的醫療技術、有限的資金保障、有限的時間等情況下，要完成對服務對象的預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導、公共衛生、心理咨詢、營養指導、生活方式及行為方式的指導等各項工作，社區醫務人員真可謂分身乏術。以“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務模式的運行，使這些工作的開展可以達到事半功倍的效果，醫生的價值也得到了體現和認可。

3.2 家庭醫生服務模式實施中的困難、困惑和解決途徑

家庭醫生服務是一個新的社區衛生服務模式， 在家庭醫生服務模式的設計過程中也遇到了不少困難和困惑。比如如何從傳統的全科團隊服務模式轉型為家庭醫生服務模式。這不是全盤否定，而是基于全科團隊服務模式上的逐步轉變和結構再造，目的是提高家庭醫生服務效率， 使其服務更有價值， 吸引社區居民簽約熟悉的家庭醫生，使社區居民和家庭醫生的關系相對固定，從而逐步實現社區首診。又比如如何讓家庭醫生的服務更有價值。這一定要有家庭醫生服務的創新， 要有體制、平臺、技術、環境、社會和激勵的支撐。為此，考慮從以下幾方面重點解決：一、家庭醫生的服務價值有三個方面：健康管理、順暢的雙向轉診和費用控制。實施了社區首診和健康管理之后，這兩條線都有利于對患者醫療費用進行控制，倒過來又可以增加家庭醫生服務價值。這是家庭醫生制度內在的動力模型。圍繞如何讓家庭醫生的服務更有價值，設計社區衛生服務品牌。建立若干個“家庭醫生工作室”為家庭醫生配備專職協作團隊和專業設備，加大激勵力度，充分體現家庭醫生職業價值。二、進一步設計完善家庭醫生績效考核制度， 將簽約居民健康管理的理念滲透到家庭醫生服務考核中，并在原有考核標準的基礎上，加入體現家庭醫生特色的考核指標：如簽約居民同家庭醫生建立長期穩定簽約協作關系率， 簽約居民預約家庭醫生門診率等， 推進簽約居民同家庭醫生建立牢固就診關系， 為社區預約門診服務的基礎上， 建立社區首診制度打下基礎。三、進一步體現家庭醫生增值服務。簽約居民在享受家庭醫生的簽約服務基礎上，可以免費享受象健康驛站的自助式體檢和體質監測服務等。簽約居民自助式體檢和體質監測會更新健康檔案數據平臺。家庭醫生根據數據結果， 幵展互動式健康管理。四、進一步開展最有效的、最快捷的、最經濟的實效的“雙向轉診服務”。建立“全科-專科服務團隊”，在急診轉診服務、緊急服務、門診服務、檢查服務、急慢性病干預、精神病學服務、姑息治療、研究活動和提供建議、咨詢的資源等全方位的聯合與合作[6]。五、加快家庭醫生的培養，拓寬職業發展路徑。經過規范化培養的全科醫生擔任家庭醫生工作，可提前一年申請職稱晉升， 并可在同等條件下優先聘用到全科主治醫師和副主任醫師崗位。六、家庭醫生要長期致力于這個事業， 而不是不斷換崗。因此在選拔和培養家庭醫生的時候， 使命感很重要。這是形成家庭醫生和家庭之間穩定的信任關系，以及長期進行慢病和健康管理的最重要基礎。

參考文獻

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