公立醫(yī)院產權制度改革實踐的思考△

孫邦貴，陳英耀，俞偉男，趙國強，徐子偉，楊肖光，周萍，李婧雯

（1淮安市衛(wèi)生和計劃生育委員會，江蘇 淮安 223001；2復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032）

公立醫(yī)院產權制度改革（簡稱“醫(yī)院改制”）是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中重要且充滿爭議的領域。從既往實踐上看，公立醫(yī)院產權制度改革缺乏整體性、系統(tǒng)性，更多的是地方的分散、自發(fā)的探索，未能形成廣泛認可的經驗模式，給深化改革造成很大阻力。2016年國務院發(fā)《關于印發(fā)加快剝離國有企業(yè)辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》，要求2018年年底前要完成國有企業(yè)辦醫(yī)療機構的移交改制或集中管理工作。在此背景下，公立醫(yī)院改制再次被提上日程，成為各方關注的焦點。

2000年以來，江蘇省淮安市在國家總體政策框架下，結合本地情況推進公立醫(yī)院產權制度改革，取得一定進展。本文基于改革經驗，就公立醫(yī)院產權制度改革的作用、存在問題、未來發(fā)展方向等做一思考，以期對進一步深化改革有所借鑒。

1 公立醫(yī)院產權制度改革的作用與問題

1.1 產權制度改革對醫(yī)院發(fā)展的積極作用

公立醫(yī)院產權制度改革作為一種制度創(chuàng)新，是減輕國家財政負擔，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，激勵和創(chuàng)新公立醫(yī)院發(fā)展的手段，其積極作用體現在資金、決策與管理等諸多方面。首先，改制緩解了醫(yī)院資金困境，重新獲取發(fā)展動力［1］。對于淮安市很多二級醫(yī)院和廠礦企業(yè)醫(yī)院來說，財政投入和服務吸引力的雙重不足使得很多醫(yī)院陷入發(fā)展困境，形成惡性循環(huán)。在這樣的情況下，民間資本投資和內部職工投資等就成為可選擇的途徑，伴隨這些融資渠道的形成，困境中的公立醫(yī)院獲取了發(fā)展所必須的資金基礎，扭轉發(fā)展趨勢成為可能。

其次，醫(yī)院決策機制更為靈活，管理自主性增加。在國有國營的產權制度下，公立醫(yī)院無法成為市場經濟下的獨立法人，在人事權、分配權、經營管理自主權等方面受到諸多限制。改制后的醫(yī)院經營者有充分的自主權，可以根據市場規(guī)律合理制定績效激勵政策，有助于提高各崗位醫(yī)務人員的積極性［2］。在淮安市某廠礦改制醫(yī)院的調研中我們也發(fā)現，醫(yī)院改制賦予了院長更大的管理自主權，無論是醫(yī)院發(fā)展方向規(guī)劃，還是營銷策略制定、設備采購等具體經營手段，都表現出了不同以往的積極性和效率。

第三，醫(yī)院管理層級簡化，管理效率提升。改制后的醫(yī)院打破了公立醫(yī)療機構組織結構復雜的僵局，投資者和經營者需要從經濟角度考慮，如何在確保醫(yī)院能夠順利運轉的前提下，盡量縮減不必要的人員成本和運行成本。而新的分配制度著重體現了按勞計酬和按崗位分配收入，不僅使之前龐大的醫(yī)療機構得以精簡，提高了工作效率，也有助于培養(yǎng)員工的服務意識和競爭意識，成為醫(yī)院和職工自身健康發(fā)展的根本保障［3］。

最后，改制客觀上促進衛(wèi)生體系優(yōu)化。例如，淮安市某改制縣中醫(yī)院經營得當，發(fā)展勢頭良好，對于本地區(qū)的公立醫(yī)院造成了一定的壓力，使得公立醫(yī)院產生了更強的危機意識和競爭意識，進而促進區(qū)域衛(wèi)生體系能力的整體性提升。同時，改制醫(yī)院也是促進投資主體多元化和辦醫(yī)模式多元化的有效路徑。相當一部分的資本借著公立醫(yī)院產權改革的契機，找到合適的衛(wèi)生領域投資場所，形成了投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，優(yōu)化了整個衛(wèi)生體系發(fā)展。

1.2 當前改革存在的問題

公立醫(yī)院改制也面臨著一些問題，體現在人才、外部環(huán)境和發(fā)展空間等方面。從政策環(huán)境上看，我國至今沒有關于醫(yī)療機構實施產權改革的規(guī)范性文件，也缺乏暫行規(guī)定。醫(yī)院在改制過程和改制后的運行中，只能參照企業(yè)現行的規(guī)范性文件和暫行規(guī)定。但醫(yī)療機構與企業(yè)在性質、功能、服務模式等諸多方面存在較大差異，這在法律環(huán)節(jié)上影響了改制醫(yī)療機構的健康運行。改制醫(yī)院所需的規(guī)范的資本市場、人力市場、社會保障制度、醫(yī)療機構屬地化行業(yè)管理條例等尚不完善，也在某種程度上影響了改制醫(yī)院的發(fā)展方向和經營行為。

調研中發(fā)現，改制醫(yī)院面臨不同程度的人才短缺、人才流失問題，這也是醫(yī)院管理者的最大困境。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院在人才引進培養(yǎng)、儲備等方面一直處于弱勢地位。醫(yī)療服務能力的提升是一個長期的過程，民營醫(yī)院由于發(fā)展時間短、資金有限，難以形成有水平、有效率的醫(yī)療服務團隊和學科體系。更重要的是，民營醫(yī)院一般不具備醫(yī)療教學、科研能力，無法為有能力水平的專業(yè)人才提供良好的發(fā)展平臺。盡管改制醫(yī)院繼承了原醫(yī)院的基礎，但也面臨和民營醫(yī)院同樣的人才瓶頸。

2 公立醫(yī)院產權制度改革的方向和原則

2.1 明確公立醫(yī)院產權制度改革的主要方向

公立醫(yī)院產權制度改革是在國家的政策大背景下的策略選擇，即便產權制度有所變化，但公立醫(yī)院改制的基本目標也應與深化醫(yī)改、促進健康服務業(yè)發(fā)展、建立現代醫(yī)院管理制度等國家政策目標相一致，堅持醫(yī)療機構的公益性，加快轉變政府職能，形成維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現代醫(yī)院管理制度［4］。

2.2 正確認識公立醫(yī)院產權制度改革的作用與意義

公立醫(yī)院產權制度改革具有深刻的經濟社會背景，是中國經濟社會體制改革和發(fā)展過程中的一個環(huán)節(jié)。改革開放四十年來，政府衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院不斷放權，醫(yī)院作為市場主體擁有的自主權逐漸增多，醫(yī)院自身的利益得到了強化，客觀上要求明晰醫(yī)院產權，實現醫(yī)院和政府之間的權責明確，以更好的推動醫(yī)院發(fā)展［5］。因此，在建立現代醫(yī)院管理制度的大背景下，公立醫(yī)院改制也具有很強的現實意義。然而產權制度改革并不是扭轉公立醫(yī)院困境、推動發(fā)展的“靈丹妙藥”，也不是“洪水猛獸”，需要客觀理性對待。產權制度改革最關鍵的作用之一，是公立醫(yī)院遇到困境甚至危機時，以外力改變醫(yī)院的發(fā)展困境，起到杠桿的作用。但根本的發(fā)展動力還在于醫(yī)院的經營管理、服務水平和內在激勵機制，領導者的能力則至關重要。

2.3 堅持產權制度分類改革的原則

公立醫(yī)院的改制應該以衛(wèi)生服務體系的良性運行為前提，依據國家和地方衛(wèi)生資源體系規(guī)劃的要求，參照各地不同的條件分類開展［5］。政府所有的公立醫(yī)院必須在醫(yī)療衛(wèi)生機構中占據主導地位，在醫(yī)療資源缺乏的偏遠地區(qū)或社會資本不愿進入的醫(yī)療衛(wèi)生領域，也應以公立醫(yī)療機構為主。在此基礎上，考慮到財政能力、管理效率以及社會需要等多方因素，可以選擇適宜的機構，如?？漆t(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、廠礦醫(yī)院等進行改制。但前提是避免資產流失、醫(yī)療服務質量穩(wěn)定、醫(yī)院運行平穩(wěn)等，進而在整體衛(wèi)生系統(tǒng)中形成優(yōu)勢互補、良性競爭、整體發(fā)展的格局。

3 公立醫(yī)院產權制度改革的著力點

3.1 積極發(fā)揮政府作用

改制醫(yī)院大多基礎薄弱，因此更應該得到政府政策層面的支持。政策支持主要體現在放寬服務領域，并重點鼓勵中醫(yī)、?？啤⒖祻汀⒗夏曜o理等資源稀缺或多元化需求明顯的服務領域。在醫(yī)用設備、用地保障、投融資引導政策、財稅價格政策等方面予以改制醫(yī)院更多的支持，并探索建立健全政府購買社會服務機制，為改制醫(yī)院的進一步發(fā)展創(chuàng)造良好的空間，使改制醫(yī)院成為推動地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要力量，而不僅僅是補充，甚至是可有可無的邊緣角色。改制醫(yī)院應與公立醫(yī)院納入統(tǒng)一的監(jiān)管體系，在準入、評價、醫(yī)療質量控制等方面給予同等對待。

對于公立醫(yī)院改制，政府需要特別重視對投資人的甄別。就醫(yī)院改制來說，投資人的理念、目標和愿景對于醫(yī)院未來發(fā)展至關重要，因此需要有效甄別投資人的投資意愿。例如，如果投資人具備較強的資金能力，可能不會過多對醫(yī)院經營施加盈利方面的壓力，而較重視社會效益；如果投資人在本地，且投資醫(yī)院后擁有的資產形式更多的是固定資產乃至不動產，則提示其具有經營醫(yī)院的長遠打算。

3.2 重視院長在醫(yī)院發(fā)展中的核心角色

相比于公立醫(yī)院，改制醫(yī)院的領導將面對更大的壓力，如來自市場的競爭壓力和來自投資方的資產增值壓力等，也對醫(yī)院院長的經營管理能力提出了更高的要求。調研中，很多醫(yī)院院長表現出的能力和信心、敬業(yè)和進取精神，使我們有理由對改制醫(yī)院的未來發(fā)展抱有信心，而這些“企業(yè)家精神”值得贊賞，更需要保護和激勵。創(chuàng)新體制機制，優(yōu)化企業(yè)家精神成長環(huán)境，這樣才能給予企業(yè)家更多發(fā)揮才能的空間和精神生長空間。同時我們認為，醫(yī)院院長不宜采取職業(yè)經理人的工作模式，而應具備一定的專業(yè)基礎和醫(yī)院工作經驗，將一般性的管理經驗手段與醫(yī)療服務的特性相結合，才能實現醫(yī)院服務和管理能力的有效提升。

3.3 保障職工利益，激發(fā)職工熱情

目前公立醫(yī)院改制中阻力最大的就是人員的重新安置問題，特別是處理改制后的職工安置與社會保障。為此，需要政府和醫(yī)院在改制過程中，盡可能從政策設計方面保護職工的切身利益，例如規(guī)定一定時間內不得解除勞動合同，主管部門對于改制后裁員等涉及職工切身利益的條款也應有依法監(jiān)督權等，目的在于保持人員隊伍穩(wěn)定性，改制醫(yī)院需要更加注重文化建設，推進內涵發(fā)展。產權制度改革實質性的轉變了醫(yī)院運行的機制，在經營良好、管理得當的前提下，這種責任意識可以激發(fā)人的內在動力，有助于在醫(yī)院中形成團結友愛、相互信任的和睦氣氛。共同的價值觀念形成了共同的目標和理想，職工把醫(yī)院看成是一個命運共同體，把本職工作看成是實現共同目標的重要組成部分。這種由內而外的意識才能更好地增加醫(yī)院的競爭力，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。