補腎活血湯治療老年肱骨近端骨折的臨床觀察

鮑青青 錢偉宏★ 姚志宏

肱骨近端骨折包括肱骨大結節以上部位的骨折，其中解剖頸下約2cm的外科頸骨折，處于松質骨與皮質骨的交界區域，尤其老年患者，常伴有骨質疏松癥，此處更易骨折。臨床此類骨折較為常見，約占全身骨折的5%［1］，大部分老年肱骨近端骨折，對于移位不明顯及穩定的骨折，大部分學者主張保守治療［2］。對于老年肱骨近端患者，主要解決的問題是骨干軸線的滿意恢復，同時獲得無痛及活動范圍較正常的肩關節，并非一定要獲得解剖復位［3］。外科治療對縮短骨折愈合時間基本無效，因此在臨床上應尋找一種簡單有效且無損害的治療方法促進骨折愈合，快速恢復肩關節能，從而提高患者生活質量及減輕醫療負擔。老年肱骨近端骨折，中醫可辨證為“腎虛血瘀”證。出自《傷科大成》的補腎活血湯是治療骨折的經典方，以往研究表明，補腎活血湯具有促進骨髓間充質干細胞增殖，成骨分化，進而促進骨折愈合的作用［4-6］。因此，本研究回顧性分析應用補腎活血治療老年肱骨近端骨折的良好臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年5月在本院骨傷科經保守治療的肱骨近端骨折患者，共59例，年齡65～85歲。根據其是否服用補腎活血湯，將符合診斷標準的患者分為治療組（29例）與對照組（30例）。治療組中男10例，女19例，平均年齡（72.1±9.8）歲。根據肱骨近端骨折Neer分型：二部分骨折20例，三部分骨折9例。對照組中男9例，女21例，平均年齡（71.2±9.2）歲。根據肱骨近端骨折Neer分型，二部分骨折25例，三部分骨折5例。兩組患者在性別、年齡及骨折分型分布方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》中有關節肱骨近端骨折的診斷［7］；以Neer分型將肱骨近端骨折類型進行分型；根據《中醫病證診斷療效標準》對患者進行腎虛血瘀證的辨證。納入標準：（1）符合診斷標準者；（2）年齡65～85周歲者。（3）依從性良好，能按時足程服用中藥者。（4）按要求定時復查X線片者。排除標準：（1）不符合診斷標準者。（2）合并嚴重心腦血管等內科疾病者。（3）病理性骨折、開放性骨折及陳舊性骨折者。（4）不能正常交流溝通患者。

1.2 治療方法 所有老年肱骨近端骨折患者均采用手法整復及杉樹皮超肩關節夾板外固定，均達到功能復位標準要求。復位均由臨床經驗豐富的副主任及以上高級職稱的醫師操作。手法整復及夾板固定術后，予以指導患者進行指間關節、掌指關節、腕關節及肘關節的功能鍛煉，促進腫脹消退。治療組予以補腎活血湯治療，療程達到4周，基本方：熟地18g、杜仲6g、枸杞子6g、菟絲子18g、補骨脂18g、沒藥6g、紅花3g、肉蓯蓉6g、當歸尾6g、獨活6g、山萸肉6g，隨證加減，日服1劑，早晚溫服，中藥均由本院藥房提供。對照組未予以中藥治療，其余均與治療組保持一致。

1.3 療效評定 （1）疼痛評分：利用視覺模擬評分法（VAS），評分前均予以宣教，對經治后第4周患者進行疼痛評分，再將1～10分以25%、50%、75%三點平分成四份，將結果分為三個等級：顯效（評分25%）、有效（25%評分50%）、無效（評分50%）。（2）骨折臨床愈合時間：治療后第4周、第6周、第8周、第10周及第12周復查肩關節正位及穿胸位片，結合臨床檢查判斷骨折愈合時間。骨折愈合標準：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反常活動；X線顯示骨折線模糊，有骨痂通過骨折線；拆除外固定后患者上肢能向前平舉1kg物體達1min；連續觀察兩周骨折不變形。從觀察開始之日至末次復診的日期，期間所需時間為臨床骨折愈合時間。（3）肩關節功能評分：經治療后第12周，采用Neer肩關節百分制評分標準對患者肩關節功能進行評分，評分＞80分為顯效，70～80分為有效，＜70分為無效。

在隨訪12周后根據以上三個指標分析總體療效，顯效：疼痛基本消失（疼痛評分25%），骨折達到臨床愈合標準，肩關節功能評分＞80分；有效：僅有輕微疼痛（25%疼痛評分50%），骨折達到臨床愈合標準，肩關節功能評分＞70分；無效：治療后疼痛明顯或緩解不明顯（疼痛評分50%），或未達到臨床骨折愈合標準，或肩關節功能評分＜70分。有效率=（顯效例數+有效例數）÷總數×100%，顯效率=顯效例數÷總數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總體療效比較 見表1。

表1 兩組總體療效比較（n）

2.2 兩組肩關節功能評分與疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組肩關節功能評分與疼痛評分比較［分，（s）］

表2 兩組肩關節功能評分與疼痛評分比較［分，（s）］

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2.3 典型病例 見圖1～4。

圖1 治療組病例1治療12周前后比較

圖2 治療組病例2治療12周前后比較

圖3 對照組病例1治療12周前后比較

圖4 對照組病例2治療12周前后比較

3 討論

肱骨近端骨折，好發于老年人，該類患者常伴有骨質疏松癥，多為低能量損傷，對于移位不明顯的骨折，大部分可通過中醫骨傷科診療手法整復超肩關節夾板外固定獲得滿意的療效。但臨床常因外固定后肩關節功能障礙，腫脹疼痛未能緩解及老年性骨折愈合時間延長，從而延長外固定時間進一步加重肩關節障礙及肩肘腕的疼痛。故而根據老年性骨折的特點，根據中醫理論，尋求一種簡便有效方法改善這一臨床難題。老年肱骨近端骨折患者腎精日漸衰弱，根據“腎主骨生髓”的中醫理論，患者腎氣不足則化精生髓不易，骨骼強度下降而易發骨折。骨折后機體氣血不通，臟腑機能受之影響。故而老年肱骨近端骨折，中醫辨證主要是“腎虛血瘀”證。補腎活血湯為近代治療骨科疾病的經典方，其主要功效為補腎強筋健骨及活血化瘀生新。方中以熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子，補腎助陽、強筋健骨；佐以當歸、沒藥、紅花等活血化瘀生新。

本資料結果表明，治療組在緩解疼痛及改善肩關節功能方面均較對照組優勢明顯，提示補腎活血湯可促進骨折愈合，并能有效緩解疼痛，從而保證患者能按時或提前拆除外固定物，為患者提供了早期肩關節功能鍛煉的機會，明顯改善了肩關節功能，提高了患者生活質量。這與近年臨床研究報道結果相似，補腎活血中藥治療骨質疏松性骨折，如胸腰椎壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠端骨折等療效明確［6，8］。動物細胞等實驗研究亦表明，補腎活血法具有大鼠骨折骨痂形成進而促進骨折愈合的作用［4，9］，其含藥血清可促進骨髓間充質干細胞（BMSCs）增殖及成骨分化。無論是臨床還是實驗室在對補腎活血湯研究中，補腎活血湯均具有促進骨折愈合的功效。在這類研究，大部分選擇骨髓源性的MSCs進行促進骨質愈合能力機理的研究，其主要根據中醫“腎主骨生髓”理論，這一研究方向已成為現在研究熱點，但是無論是與單純補腎法及活血法之間有效成分研究的比較，還需進一步的分子機理研究和探討。