AO空心螺釘內固定與關節置換治療股骨頸骨折的臨床療效及經濟成本分析

徐曉華 吳 翔 楊志華

股骨頸骨折在骨科臨床以老年人多見，隨著年齡的增加人體骨質會變得相對萎縮疏松，髖部四周肌肉群會出現退化現象，故老年人易發生股骨頸骨折的危險性［1-2］。如不及時干預治療可對患者生活造成嚴重影響，甚者引起出血性休克，威脅生命［3］。手術治療是其最主要的治療方式，而關節置換術和空心釘內固定又是其最主要的術式［4］。但是哪種手術方式療效更好又較為經濟一直備受爭議。衛生經濟學評估常用的評估方法之一為成本效用分析，國外有大量相關研究，但國內鮮有報道［5］。本資料通過探討AO空心螺釘內固定與關節置換治療股骨頸骨折的臨床療效及經濟成本，旨在為治療股骨頸骨折患者選擇合理的手術方式提供理論依據。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過對本院2014年2月至2017年2月骨科就診治療的98例股骨頸骨折患者臨床資料進行回顧性分析，并根據手術方式不同分為內固定組和關節置換組，每組各49例。內固定組男20例，女29例；年齡55～85歲，平均（64.22±4.13）歲；受傷部位：左側25例，右側24例；骨折Carden類型：I型骨折5例，Ⅱ型12例，III型16例，IV型16例。關節置換組男21例，女28例；年齡56～83歲，平均（63.89±4.15）歲；受傷部位：左側26 例，右側23例；骨折Carden類型：I型骨折4例，Ⅱ型13例，III型15例，IV型17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）經臨床輔助檢查CT、X線檢查診斷為股骨頸骨折患者。（2）新鮮的閉合性骨折患者。（3）符合手術指征患者。排除標準：（1）骨折伴有大出血者。（2）伴隨全身性多處骨折或病理性骨折者。（3）外傷致昏迷者。（4）嚴重肝腎功能不全者。

1.2 方法 （1）治療方法：內固定組：采用全身麻醉，在C型臂X線機熒屏監視下將骨折部位整復，復位滿意后，將3枚導針依次置入股骨頸長軸，后沿導針依次擰入3枚AO加壓空心螺釘，呈倒三角形堅強固定，再經C型臂X線機熒屏檢視螺釘位置及骨折復位滿意后，逐層規范縫合。（2）關節置換組：囑患者側臥位，全身麻醉，以后外側入路方式將股骨頭及關節周圍組織清除，骨水泥固定合適的股骨及髖臼假體，將髖關節復位，確認髖關節活動滿意后逐層規范縫合。兩組患者均給予術后常規抗感染防治，并鼓勵患者早期床邊站立，由無負重行走逐漸到負重行走，關節置換患者還應預防假體關節脫位。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：在術后3、6、12個月采用視覺模擬疼痛評分（VAS）對患者的術后疼痛進行評估，分為0～10分，0分表示無感疼痛，10分為疼痛難忍，其中輕度疼痛分值范圍為0～3分，中度疼痛分值范圍為4～6分，重度疼痛分值范圍為7～10分。采用歐洲五維生活量表（EQ-5D）對患者的生活質量進行評估。該量表主要包括焦慮或抑郁、疼痛或不適、日常生活能力、照顧自身能力、行動能力5個方面，每個方面又分為3個水平，沒有困難、有點困難、極度困難。后根據EQ-5D結果計算患者相應的質量調整生命年（QALY）及在各時段記錄兩組患者的獨立生活人數。（2）經濟成本：主要包括首次住院費用和出院后費用兩個方面。首次住院費用由醫療記錄單可得。出院后費用又包括醫療和非醫療費用，通過在電話隨訪獲知，醫療費用包含住院、治療、復查等費用，非醫療費用包含護理及輔助器械費用。成本效用分析：根據成本效用分析原理對兩種手術成本效用比（CUR）進行計算，其是指兩種手術方式每增加1個QALY所需的費用成本，CUR=Cost/QALY。（3）手術相關指標：記錄兩組患者的住院時間、術中出血量、手術時間及并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效比較 見表1。

表1 兩組患者手術療效比較（

表1 兩組患者手術療效比較（

注：與術后3個月比較，*P＜0.05；與術后6個月比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者手術情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（

表2 兩組患者手術情況比較（

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2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者相關費用比較 見表4。

表4 兩組患者相關費用比較［萬元，（］

表4 兩組患者相關費用比較［萬元，（］

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2.5 典型病例 見圖1-2。

圖1 患者，女性，76歲，跌傷，診斷：左股骨頸骨折。采用全髖關節置換術，手術效果良好。圖1A為術前X線攝片，片示骨折有移位；圖1B為術后X線復查，顯示人工關節在位，假體無松動

圖2 患者，男性，54歲，騎電瓶車摔傷，診斷：左股骨頸骨折。采用閉合復位中空釘內固定術，手術效果好。圖2A為術前X線攝片，片示骨折有移位；圖2B、2C為術后X線復查，顯示骨折已復位，內固定在位有效

3 討論

QALY是評估CUR的常用指標，可用于評估患者生活質量的改變。股骨頸骨折可對患者的生活質量及行走能力造成影響，故可采用QALY評估患者的手術療效。較多研究已證實盡管AO空心螺釘內固定術首次治療費用不高，但是其后期費用較高，故AO空心螺釘內固定術總費用要高于髖關節置換術［6］。本資料結果中也發現AO空心螺釘內固定術首次治療費用雖然低于髖關節置換術，出院后費用要高于髖關節置換術，但是總費用與國外研究相反［7］。本資料結果中，髖關節置換術患者總費用為5.72萬元，AO空心螺釘內固定術患者總費用為4.93萬元，髖關節置換術總費用要高于AO空心螺釘內固定術。這可能與國內外不同手術的翻修率及住院費用不同相關［8］。既往報道，髖關節置換術患者首次治療費用約為AO空心螺釘內固定術患者1.4倍［9］，但在本研究結果中約為1.8倍。另外，國外研究大多報道AO空心螺釘內固定術患者二次手術率可高達30%～42%，明顯高于國內15%～20%的二次手術率［10］。故與國外研究相比，國內AO空心螺釘內固定術患者后續費用及總費用較低。即使按照40%二次手術率計算，在國內收費標準下，AO空心螺釘內固定術總費用仍然低于髖關節置換術，可提示為AO空心螺釘內固定手術經濟成本更低，可為患者家屬及社會節約醫療資源。本研究結果還提示：兩組患者遠期VAS評分、EQ-5D指數、獨立生活人數及并發癥發生情況比較均無明顯差異（P＞0.05），可提示為AO空心螺釘內固定與關節置換治療股骨頸骨折均有顯著的療效，遠期療效相當?？赡芎拖率鲆蛩叵嚓P：（1）隨著醫療水平的提高，對于治療及康復均比較注重，所有患者均在早期接受功能鍛煉，故關節功能較好。（2）股骨頸骨折患者大多為老年人，其生活要求不高，故對于部分關節功能缺失，也能滿足日常各種活動需求。

綜上所述，AO空心螺釘內固定與關節置換治療股骨頸骨折均有顯著的療效，但是AO空心螺釘內固定手術經濟成本更低，可為患者家屬及社會節約醫療資源。但是臨床實踐中具體還應結合患者的并發癥情況、骨折移位情況、骨骼質量、年齡等因素在臨床綜合選擇更為合適的術式。