初診肺栓塞延遲診斷影響因素的分析

余賢興

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征［1］，其中肺血栓栓塞癥（PTE）最常見。PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現各異，極易漏診、誤診［2］。因此延遲診斷時有發生。目前對于PE初診延遲診斷情形研究仍較缺乏，故本研究選取初診肺栓塞患者，收集相關臨床資料，評估初診延遲診斷的程度，通過多因素Logistic回歸模型分析延遲診斷相關因素，以期提高初診對此病的警惕性，盡量減少延遲診斷的發生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月至2016年12月本院急診科就診并最后確診為肺栓塞的患者。通過標準的信息收集，記錄患者入院時的基礎情況（包括年齡、性別、體重指數及相關血液學檢查指標）、疾病診斷、伴隨疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、心律失常等文獻報道肺栓塞相關危險因素及就診前1個月至少存在以下1項PE相關癥狀和體征：呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸時疼痛、發熱（體溫＞38℃）、呼吸頻率快、心率快和深靜脈形成征象。患者均行多層螺旋CT 肺動脈成像（CTPA）檢查，明確肺栓塞診斷。排除標準：年齡＜14歲及妊娠者；腎功能不全者（血肌酐＞177μmol/L）；正接受抗凝、溶栓治療者；無法完成CTPA檢查者；拒絕簽署知情同意書者。

1.2 分組 根據肺栓塞診斷是否延遲將入選患者分為延遲組與非延遲組。延遲：患者初次就診和確診PE的時間間隔＞7d。初診時間為患者首次因至少一項肺栓塞相關癥狀和體征至社區醫院或本院就診的時間。

1.3 肺栓塞診斷標準 參照《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［3］。以CTPA檢查結果作為肺栓塞的診斷依據。采用德國Siemens Somatom Emotion 16層螺旋CT機進行掃描，層厚和層間距均為2mm。由肘正中靜脈或貴要靜脈用高壓注射器（美國MEDRAD VISTRON）以4ml/s流速注入濃度為320mgl/ml 的非離子型對比劑碘佛醇注射液80 ml。將肺動脈主干設為感興趣區，閾值為80 HU，達到閾值后延遲12～20 s 自動觸發掃描。掃描完成后用ADW 4. 4 工作站對圖像進行后處理重建，綜合分析。以肺動脈管腔內出現低密度充盈缺損為CTPA 診斷肺栓塞的標準［3］。

1. 4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。對PE診斷延遲的危險因素先后進行多因素Logistic回歸分析；并計算各因素導致診斷延遲的相對危險度（OR）值及其95% CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 延遲和非延遲肺栓塞患者基線資料比較 在2012年1月至2016年12月期間本院就診的肺栓塞患者共147例，其中121例患者符合納入標準，而診斷延遲的患者為29例（24.0%）。兩組基線資料比較見表1。

表1 肺栓塞診斷延遲和非延遲患者基線資料比較

表1 肺栓塞診斷延遲和非延遲患者基線資料比較

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2.2 肺栓塞延遲診斷影響因素的logistic回歸模型分析 在包含患者一般臨床資料和癥狀體征等因素的logistic回歸模型分析中發現女性、高齡＞70歲、不伴胸部癥狀和無呼吸困難等4個因素與PE延遲診斷密切相關，而在納入伴隨疾病和危險因素等資料后，發現伴隨COPD和或哮喘是延遲診斷的一個獨立危險因素［OR 3.1，95% CI（1.2-9.9），P=0.054］。

3 討論

肺栓塞患者癥狀通常不典型，且表現各異，癥狀可能為咳嗽、胸痛、心肌梗死甚至泌尿系結石癥狀。其診斷延遲可導致災難性的后果，因此盡早診斷和治療非常重要。導致診斷延遲的重要原因是肺栓塞的典型三聯征的出現幾率較低，而且多數患者通常合并COPD、哮喘和肺部感染等疾病。這些非典型癥狀導致該病診療困難，時常發生誤診和漏診。本研究發現本院5年來PE初診診斷延遲發生率高達24.0%，一些診斷延遲相關影響因素如高齡和COPD等。另外，發現高齡和胸部癥狀缺失是PE延遲診斷的獨立影響因素。這與Kline等在161例急性PE患者急診診斷情況研究中的發現類似，即高齡更易導致延遲診斷［4］。而在另一項隊列研究中發現在年輕患者中PE診斷更加準確［5］。主要原因是在臨床上高齡患者通常病情更復雜，且易合并多種基礎疾病如COPD等［6］。老年肺栓塞患者的臨床癥狀多不典型，可表現為不明原因的咳嗽和胸悶等癥狀，隱匿性較強。雖然目前已有多種手段可輔助肺栓塞診斷，但只有臨床懷疑此病時才得以進行。

本研究發現COPD和哮喘是PE延遲診斷的重要影響因素，與多項研究結果一致。Torres-Macho等在436例患者中發現PE診斷延遲率為33.5%，高齡、COPD或哮喘等會導致診斷延遲［7］。而在因錯誤診斷而回家的PE患者中因咳嗽和發熱等非特異癥狀再次就診則較常見。主要原因在于：對既往有心肺疾病史的患者醫生容易將PE相關癥狀當作是原發疾病癥狀，從而導致診斷延遲的時常發生［6］。最新的一項系統性研究發現：在原因無法解釋的880例急性發作COPD患者中PE的發生率為16.1%，尤其是在合并胸痛、心衰而無明顯感染征象的非典型癥狀患者中較為常見［8］。因此，對這樣的COPD患者作者更應重視是否PE的發生，爭取早期診斷早期治療。

目前已有多項針對非初診急診就診PE患者延遲診斷的研究，發現PE延遲診斷＞6d的患者占將近50%，而在＞65歲的老年人中延遲時間更長，無明顯呼吸困難和既往有心臟病的患者更易發生延遲［9］。作者也發現高齡、無典型癥狀與PE延遲診斷密切相關，與以上研究結果類似。而在荷蘭的另一項回顧性非初診PE研究中則發現75%的患者1d之內就診，而25%的患者平均延遲時間長達15.7d，而早期診斷的主因是患者有胸痛癥狀［10］，這與本研究發現無胸部癥狀與診斷延遲相關的結果一致。總之，PE癥狀和體征的非典型性，造成了早期和正確診斷的困難，需要全面考慮相關病情，采用更準確的臨床決策。

該研究存在以下幾點不足：第一，本研究為回顧性，且樣本數量較少，影響了對數據分析結果的理解；第二，對PE延遲診斷影響因素的分析，未納入D-二聚體等實驗檢測結果，主要原因是初診時檢查化驗結果不完善，可能會遺漏一些重要信息；第三，對于PE延遲診斷時間的確定仍有困難。如感染誘發的PE和PE被誤診為感染這兩種情況下無法準確確定診斷延遲時間。

總之，目前研究發現初診中PE延遲診斷較為普遍，尤其是在老年、癥狀不典型或合并COPD患者中。初診醫師應常考慮PE的可能性，提高警惕性，從而減少或避免診斷延遲的發生。