大隱靜脈內翻式抽剝術與傳統抽剝術的比較

年建華 蔣勁松 盧惟欽 朱曉燕 黃華平

大隱靜脈曲張是常見的血管病和多發病，其發生率隨著年齡的增長而增加，女性發病率高于男性［1］。大隱靜脈曲張的機理是因靜脈回流障礙使患肢血管擴張、迂曲、腫脹，且隨著病情發展部分患者會出現皮膚瘙癢、色素沉著及局部潰瘍等癥狀，嚴重影響患者的正常生活。大隱靜脈高位結扎、主干剝脫及曲張靜脈剝脫術是治療大隱靜脈曲張的金標準［2］，但是其存在創傷大、出血多、術后恢復慢等諸多缺點［3］，因此需要廣大醫務工作者尋求一種更微創、安全的術式。作者通過改進為內翻式抽剝方式治療大隱靜脈曲張，取得滿意的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇海寧市中心醫院自2015年5月至2017年5月收治的下肢靜脈曲張患者200例，入選標準：年齡≥18歲；單肢發病；符合下肢靜脈曲張的診斷標準；經多普勒彩超證實隱股靜脈瓣膜處有血液反流；患者知情同意。其中男75 例，女125例；年齡23～87歲，平均（56±6）歲；病程1～31年，平均病程（19.9±3.8）年；發病位置：右下肢143例，左下肢57例；臨床分級：C2 58例，C3 47例，C4 61例，C5 22例，C6 12例；根據治療方法的不同分為治療組與對照組，每組各100例。兩組年齡、病程等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。剝脫器為VARICOSTRIPP大隱靜脈剝脫系統（型號：FLVINV，西班牙ingenieria medica 公司生產）。

1.2 術前準備 兩組所有病例術前常規囑患者立位站立3～5min使曲張靜脈充盈，按靜脈曲張的粗細和走行以標記筆畫線如實標記，作為術中切口和剝脫的標志，便于術中處理。

1.3 手術方法 對照組：采用傳統手術治療，連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，然后進行大隱靜脈高位結扎加剝脫術，自腹股溝韌帶向內下方做約長3cm切口，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出股內外側淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，然后進行結扎切斷。在距離股靜脈約1cm處進行結扎并鉗夾切斷大隱靜脈，實行貫穿縫扎。于足內踝遠端前外大隱靜脈起始處作1cm左右切口，仔細解剖遠端大隱靜脈起始部各屬支，充分游離周圍的筋膜組織，逐一分離結扎離斷此處屬支。自腹股溝韌帶下方切口向大隱靜脈主干遠心端插入剝脫器，內踝遠端切口穿出，近端用雙4號絲線結扎，中央固定環放置橄欖卡頭并外露于腹股溝韌帶下方切口處，從近端至遠端抽剝大隱靜脈。在小腿部不能消除的靜脈曲張采用分段剝離切除；不能完全貫穿或者抽剝過程中出現大隱靜脈斷裂的行多切口分段抽剝；縫合各切口，紗布覆蓋切口，棉墊、彈力繃帶加壓包扎術肢。治療組：麻醉及操作方式同對照組，不同處在于剝脫器中央固定環不放置卡頭，抽剝過程中將大隱靜脈向內翻轉，勻速抽剝，助手沿大隱靜脈走行區反向推動皮膚，遇到分支靜脈阻力較大時在此位置行0.5cm小切口切斷并結扎分支靜脈；對于部分大隱靜脈斷裂，可在斷裂處行0.5cm切口再次結扎繼續抽剝，直至大隱靜脈完全抽出為止。

1.4 術后處理 術后抬高術肢，促進靜脈回流，防止術肢深靜脈血栓形成；術后鼓勵患者術肢足做背屈、跖屈運動，術后24h可下床活動，術后10～14d拆線。

1.5 觀察指標 （1）觀察兩組的手術時間與住院時間。（2）觀察兩組術后麻醉藥物撤退后患者主觀感覺疼痛狀況，采用VAS評分標準進行分析，VAS疼痛評分標準（0～10分）0分：無痛；＜3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。（3）觀察兩組患者術后并發癥發生情況，包括隱神經損傷、皮下隧道出血、切口感染等。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失敗例數、手術時間與住院時間 所有患者均得到良好治療，治療組與對照組均無手術失敗病例，治療組手術時間與住院時間都明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間與住院時間比較

表1 兩組手術時間與住院時間比較

?

2.2 疼痛情況 麻醉藥物撤退后，治療組術后中重度疼痛發生率明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術后疼痛情況比較（n）

2.3 并發癥的發生 術后患者出現隱神經損傷、皮下隧道出血、切口感染的并發癥，治療組術后的發生率明顯少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較（n）

3 討論

對于大隱靜脈曲張手術目前已經有多種微創方法，包括電凝、激光、射頻、微波和旋切等［4］；但多數患有大隱靜脈曲張并且來醫院就診的患者多在C4級及以上，在基層醫院尤其居多［5］；因此傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術不能完全被微創手術所替代。大隱靜脈高位結扎加剝脫術存在一些缺陷及并發癥逐步被人們重視，隨著技術和治療理念的不斷更新，療效和低復發率不再是治療追尋的唯一目標，新的治療手段力求達到創傷小、恢復快和美容的效果［4］。內翻抽剝法由于其抽剝過程是在大隱靜脈管腔內進行，不牽扯靜脈周圍組織，可較好地避免周圍組織損傷［6］，完全彌補了傳統手術的缺陷。

在本研究過程中，內翻抽剝法優勢明顯，治療組術后疼痛及并發癥的發生明顯低于對照組。但是，內翻抽剝法因其操作技巧及經驗因素，導致大隱靜脈斷裂甚至大隱靜脈殘留，成為制約此項技術推廣的關鍵，尤其在早期手術過程中，由于抽剝力量及技巧以及經驗缺乏等因素，導致大隱靜脈斷裂的情況時有發生，因此，針對其操作過程中出現的問題，本研究進行了以下技巧改良：（1）最大可能結扎分支靜脈，在大隱靜脈內翻抽剝前盡量對與主干交匯的分支靜脈行0.5cm切口進行結扎或間斷抽剝，可以最大限度避免分支靜脈牽拉導致主干斷裂。（2）內踝部大隱靜脈盡量將主干周圍組織進行游離，裸化大隱靜脈，可以避免周圍筋膜在抽拉過程中損傷隱神經。（3）如果在抽拉過程中出現大隱靜脈斷裂，可內踝部結扎大隱靜脈反向抽剝，盡量做到受力均勻，避免暴力抽剝，如果仍有部分大隱靜脈斷裂，可在斷裂處再行0.5cm切口再次結扎繼續抽剝。