胸腔鏡下交感神經鏈切斷術兩種麻醉方法對手汗癥康復的影響

鄭兆偉 潘秋霞 董禮文 楊 勇★

目前臨床上將原發性手汗癥按LAI分級分為輕度、中度、重度三級，其中中、重度手汗癥患者有手術指征，隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術（VTS）因其創傷小、疼痛程度輕、術后恢復時間短等優點，已成為治療原發性手汗癥的首選手術方法，得到了廣泛應用［1-2］。快速康復理念（FTS）是指在患者圍手術期合理運用醫學措施以減少患者痛苦、降低并發癥發生、減少患者住院時間，最終達到患者快速康復的目的［3-4］。本文通過對喉罩與單腔導管麻醉行胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術進行比較，以觀察兩種麻醉方式對手汗癥患者術后快速康復的影響，探討FTS在手汗癥微創治療中的應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2013年8月至2017年2月的67例行胸腔鏡雙側T4交感神經干切斷的手汗癥患者，男30例，女 37例；年齡 17～39歲，平均（24±2.1）歲；按Lai分級，分為中度患者29例，重度患者36例；按麻醉方式隨機分為喉罩麻醉組（A組）與單腔導管麻醉組（B組）兩組，A組32例，B組35例。兩組患者術前均完善血常規、肝腎功能、血電解質、胸片、心電圖等相關術前檢查，并且查無明顯手術禁忌癥。

1.2 方法 術前常規禁食禁水，麻醉誘導后，A組置入喉罩，B組置入單腔導管，必要時予纖維支氣管鏡確定單腔導管置入位置并調整。在手術操作前保持呼吸機機械通氣潮氣量為10～12ml/kg，頻率維持在13～16次/min。患者體位取仰臥并且呈45°半坐位，雙臂外展90°左右。手術順序均為先右側后左側。為便于暴露交感神經鏈，將患者術側手術床抬高10°～15°。術者開始手術后囑麻醉師將呼吸機機械通氣潮氣量改為3～4ml/kg，并保持SpO2＞90%，術者于術側第3肋間腋前線做一長約2cm手術切口，卵圓鉗鈍性分離肋間肌，進胸后予保護套保護切口，將7號無菌手套頸部與保護套底部相固定，手套其中一指進10mm Trocar并接氣腹管，一指進電鉤，一指進腔鏡無損傷抓鉗，助手將胸腔鏡加溫后自Trocar置入胸腔，氣腹管接氣腹機低速注入氣體壓力控制在3～5mmHg，術者以無損傷抓鉗輔助暴露T4交感神經鏈，于肋骨表面以電鉤將交感神經鏈電凝灼斷，鈦夾分別夾閉兩側神經干斷端，同時沿肋骨表面向外側電灼約2cm范圍，操作時注意避免損傷臨近血管。術中麻醉師密切觀察患者血氧濃度，若SpO2＜90%則術者暫停手術操作，麻醉師予加大潮氣量待患者SpO2恢復至100%再行手術操作。完成一側手術后于切口置入胸腔引流管并接水封瓶，縫合切口肌層，囑麻醉師膨肺使肺充分復張、胸腔無氣體引出后拔除引流管，縫合切口，術中監測掌溫較術前升高（1.8±0.5）℃為有效。同法處理左側。術后常規復查床旁胸片以排除血氣胸。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（NRS）、術后咳嗽持續時間、術后住院時間、術后代償性多汗發生率進行對比分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B組共計67例患者均在胸腔鏡下順利完成手術，均無心腦血管意外、霍納綜合征、血胸等并發癥；所有患者術后雙手均由多汗轉為溫暖干燥，手汗癥狀均較前明顯改觀，滿意度為100%；術后第1天所有手術患者均復查床旁胸片，5例患者單側氣胸，1例經胸腔穿刺抽氣治愈，其余4例因氣胸量較少未予處理，保守治愈；3例患者術后出現手掌一過性多汗癥狀，術后隨訪癥狀均在2～4d內消失；所有患者出院1個月內均能正常投入工作或學習中。兩組手汗癥手術在兩種麻醉方式下相關情況比較見表1。

表1 兩組手汗癥手術在兩種麻醉方式下相關情況比較

表1 兩組手汗癥手術在兩種麻醉方式下相關情況比較

注：與B組比較，*P＜0.05

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3 討論

本臨床試驗對喉罩麻醉與單腔導管麻醉下手汗癥手術患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后咳嗽持續時間、術后住院時間、術后代償性多汗發生率進行了統計學分析，結果顯示：（1）在手術時間、術中出血量比較上并無明顯差異，前者主要是因為目前腔鏡胸交感神經鏈切斷術術式較為成熟，A、B組手術步驟基本相同，并且兩組均需在術中維持低潮氣量通氣，術側肺自然塌陷不理想，在術野暴露上兩組相似并且兩者相比均無明顯優勢，需借助手術器械輔助操作暴露術野，對術者腔鏡技術要求較高；后者主要是因為腔鏡胸交感神經鏈切除手術本身創傷小，神經鏈切除位置位于后胸壁肋骨表面，此處較少血管伴行，解剖基礎扎實且操作熟練的術者可以保證在電凝過程中避免損傷到肋間血管及神經，兩組術中出血主要為切口出血。（2）在術后代償性多汗發生率的比較上，A、B組之間無統計學差異，這主要是由于兩組手術方式相同，均采取胸腔鏡雙側T4交感神經鏈切斷，故而代償性多汗發生率無明顯差異。胸交感神經T2-T6節段是手部汗腺支配神經主要來源，目前學術界主流觀點認為T3、T4是手汗癥主要病變節段。Andrews等［5］報道切斷交感神經鏈節段的不同會導致術后代償性多汗發生率不同，手術節段越高，術后代償性多汗發生率也越高。（3）A組在術后疼痛評分、術后咳嗽持續時間、術后住院時間上優于B組，差異有統計學意義，主要是因為喉罩麻醉對氣管、聲帶刺激更小，對患者咽喉部位損傷小，因而降低喉頭水腫發生率，患者耐受度更高，術中麻醉用藥也會相應減少，患者術后胃腸道反應降低，術中及術后麻醉蘇醒期間患者血流動力學更加穩定，患者術后蘇醒滿意度更佳，術后恢復更順利，術后住院時間更短。目前喉罩麻醉下VTS手術報道日趨增多［6-7］，喉罩麻醉對目前一些特定的VTS手術方式如交感神經鏈切斷術、肺大泡切除術等開始顯現出其優越性，與傳統單腔導管及雙腔導管麻醉相比，喉罩麻醉不僅安全有效，而且對患者損傷更小，患者術后各器官功能恢復更快，患者住院時間較后者縮短。

本研究結果表明，喉罩麻醉下行胸腔鏡交感神經鏈切斷不僅有效而且確能減輕患者痛苦，加快患者康復，這與FTS理念相符。但是，作者也應注意到，與雙腔導管麻醉相比，喉罩麻醉及單腔導管麻醉均存在術野暴露較為困難的缺點，因此術中誤操作導致氣胸及大出血的風險相對較高，對于術者腔鏡技術的要求也更高，因此，在推廣FTS的同時也不能忽視對手術安全性的考量，嚴格把握麻醉方式的適應癥。相信隨著醫學的發展、FTS理念的不斷普及推廣，更多手汗癥患者能從中獲益。