兩種前路手術治療相鄰雙節段脊髓型頸椎病中期并發癥對比研究

李海東 張強華 何守玉 閔繼康 鐘 莉★

前路椎體次全切除鈦網植骨融合內固定術（ACCF）和前路椎間盤切除Cage 植骨融合內固定術（ACDF）是臨床上使用最多的兩種頸椎前路減壓手術［1-3］。這兩種術式具有直接解除致壓物對脊髓的壓迫、預防因脊髓后移而產生的神經根牽張性損害、術后療效穩定等優勢。ACDF術常局限于單純的頸椎間盤突出導致的脊髓壓迫患者，而當椎體后緣層面出現巨大骨贅、后縱韌帶骨化壓迫脊髓或同時存在椎管狹窄時，因ACCF減壓范圍更大，植骨更充分而被廣泛采用［4-5］。對于雙節段脊髓型頸椎病的患者，多同時存在椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化等問題，如何實現精確而又徹底的減壓，減少不必要的損傷，快速促進康復一直是研究熱點，但目前尚無統一的治療方案。本研究針對相鄰雙節段脊髓型頸椎病的患者，分別采用ACDF或ACCF術式，對兩組術后中期并發癥情況進行分析比較，為相鄰雙節段脊髓型頸椎病患者選擇最佳治療方案提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2011年1月至2014年12月在本院脊柱外科行頸前路手術治療的相鄰雙節段脊髓型頸椎病患者，共計252例。其中男116例，女136例；年齡32～76歲，平均53.8歲。納入標準：存在典型脊髓型頸椎病病史，并經正規6個月保守治療無效，且病史、體征及影像學資料證實存在手術指征患者。排除標準：二次手術、脊柱創傷、感染、腫瘤、畸形、頸椎OPLL、先天性椎管狹窄患者。

1.2 手術方式及分組 根據患者入院先后順序采用單盲法隨機將患者分為兩組：A組采用標準ACDF法，分別摘除病變節段的2個頸椎椎間盤，切除椎體后緣骨贅，處理終板后在Cage中填充切除的碎骨，適當撐開椎間隙后置入Cage。椎體前方以頸前路鋼板固定（見圖1）；B組采用標準ACCF法，分別摘除相鄰兩個節段的病變椎間盤，之后切除椎體至后縱韌帶，切除椎體后緣骨贅，并行椎體后緣潛行減壓，撐開恢復頸椎高度，選取合適長度鈦網，將減壓過程中切除的碎骨填入鈦網，將鈦網置入骨槽，前方以頸前路鋼板固定（見圖2）。手術器械均由美敦力公司提供，所有手術均由同一主刀醫生完成。所有患者術后第1天均可坐起進食，第2天拔除引流管，之后可在頸托保護下下地活動。患者術后均使用頸托進行局部制動4周，4周后患者可去除頸托進行適量的功能鍛煉。

圖1 ACDF手術方案（A-B：術前頸椎正側位片；C-D：術后頸椎正側位片）

圖2 ACCF手術方案（A-B：術前頸椎正側位片；C-D：術后頸椎正側位片）

1.3 評估指標 分別記錄兩組手術患者術中出血量、手術時間；患者術后3個月、6個月、12個月、24個月及36個月時進行隨訪。隨訪過程中行頸椎正側位及動力位X線檢查，記錄隨訪過程中出現的并發癥情況，包括傷口感染、吞咽梗阻感、內固定松動、斷裂、臨近節段退變、融合失敗及C5神經根麻痹等。根據以下標準判定植骨是否已經融合：（1）屈伸動力位X線片上融合節段無活動度。（2）在終板和植骨塊之間存在骨橋。（3）融合器周圍及螺釘周圍無透光帶表現［6-7］。根據X線Kellgren分級法，0級：關節間隙正常，無骨贅；1級：關節間隙可以變窄，可能有骨贅；2級：關節間隙可以變窄，有明顯骨贅；3級：關節間隙明確變窄，中等量骨贅，有硬化性改變；4級：關節間隙明顯變窄，大量骨贅，嚴重硬化性改變。鄰近節段退變（ASD）指Kellgren分級≥2級。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（s）表示，采用成組設計資料t檢驗或配對設計資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組手術時間、術中出血比較 見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血比較

表2 兩組手術時間、術中出血比較

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2.3 兩組人群中期并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組人群中期并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

盡管兩種頸前路手術在脊髓型頸椎病的治療中都具有良好的臨床療效，但手術相關的并發癥也時有發生，如術后脊髓損害加重、腦脊液漏、喉返神經損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳、食管瘺、植骨不融合、內固定移位或鈦網沉降、ASD等。如果植骨塊為自體髂骨，則還存在供區的疼痛、麻木、血腫、感染等并發癥。在本研究隨訪期間共有61例患者在術后隨訪期間出現各種并發癥。其中ACCF組33例，ACDF組28例，并發癥的總發生率為26.87%，包括吞咽困難、ASD、C5神經根麻痹、切口感染等，兩組術后并發癥無明顯統計學差異。

頸椎前路手術術后中遠期主要的并發癥為發生ASD，包括椎體前后方骨贅形成、椎間失穩、椎間隙變窄、椎間盤退變突出等，其發生率達50%～60%［8］。目前，ASD的發生機制不完全清楚，大部分學者認為頸椎融合術后運動單元減少，運動范圍減少，運動方式改變，導致局部節段應力集中，是造成ASD的主要原因［9］。本研究中，ASD發生率為22.4%，原因可能與隨訪時間不夠長有關。其中ACCF組26例出現ASD，ACDF組25例出現ASD，差異無統計學意義，因此，作者認為在相鄰節段椎間盤突出癥術后ASD的發生與手術方式無關，可能與患者年齡、患者生活方式等有關。

頸椎減壓植骨融合術的目的之一是在充分減壓的基礎上最大程度的重建病變節段的穩定性，因此不論采取何種手術方式，提高術后的融合率極為關鍵。本研究中，不融合發生率達0.9%，其中ACCF組1例，ACDF組1例，作者認為植骨融合率的高低不在于融合節段的多少，主要在于植骨面的處理及植骨物的選擇。本資料中Cage和鈦網中放置的植骨材料均取材于減壓過程中切除或刮除的自體骨，能較好的促進骨融合。頸椎術后C5神經根麻痹是指頸脊髓減壓術后出現三角肌和（或）肱二頭肌的麻痹，而不伴有脊髓壓迫癥狀加重的一種并發癥。Sakaura等［10］文獻回顧顯示，頸椎脊髓壓迫癥術后C5神經根麻痹的發生率平均為4.6%，在前路減壓融合術平均為4.3%，在后路椎板成形術則為4.7%。頸椎前路手術后C5神經根麻痹的發生率較低，在本研究中術后C5神經根麻痹的發生率為1.76%，低于以往的報道，考慮C5神經根麻痹的發生率可能與患者術前神經脊髓壓迫程度及手術者的操作有關。本研究中ACCF組患者術后C5神經根麻痹的發生率較ACDF組高，可能是由于ACCF術后頸脊髓“漂浮”的幅度相對ACDF術式更大而引起。

總之，在相鄰雙節段脊髓型頸椎病的治療上，ACDF術后中期并發癥稍高，而C5神經根麻痹的發生率ACCF組高于ACDF組。在診治相鄰雙節段頸椎病這一特殊疾病時，應根據脊髓致壓物的性質、來源、部位及大小等多方面綜合因素考慮，選擇合理的手術方案，規范化手術操作，并輔以科學周密的圍手術期護理，降低中長期并發癥。