關節鏡下內引流術治療腘窩囊腫的療效觀察

王守立 周曉波★ 劉福存 韓大偉 江玲軍

腘窩囊腫是骨科常見病，是膝關節周圍最常見的囊性病變［1］。腘窩囊腫，也稱為Baker囊腫，是由位于腘窩內側的腓腸肌半膜肌滑囊的擴大引起。腓腸肌半膜肌滑囊是位于腓腸肌腱和半膜肌之間的正常結構［2］。腘窩囊腫發病機制的研究顯示囊腫通過瓣膜與膝關節相通［3-4］。瓣膜的存在使得滑囊液從關節腔向囊腔單向流動，這也是囊腫持續存在的原因之一。腘窩囊腫的治療包括保守治療和手術切除［5-7］，因為囊腫通常無癥狀，能自行消退，許多患者只需觀察。如果出現癥狀，可考慮鎮痛、抽吸和類固醇藥物注射，但大多數會快速復發。如果仍有癥狀，開放切除術在過去是一種選擇。但是，其報道的復發率高達42%～63%［5-6］。既往的研究表示關節內病變和囊腫相關，如果不去除關節內病變，則復發幾率較高［8］。關節鏡治療腘窩囊創傷小，風險低，直接解決了關節內病變和囊腫，并允許早期積極的康復。浙江省臺州醫院采用關節鏡下內引流術治療腘窩囊腫患者70例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2013年1月至2016年1月因癥狀性腘窩囊腫在本院行關節鏡下內引流術者70例，其中男25例，女45例；年齡30～82歲，平均（61.2±10.8）歲。納入標準：MRI檢查符合腘窩囊腫診斷，伴有膝關節后方不適、酸脹或膝關節深屈困難，伴隨癥狀＞1年，配合本次隨訪。排除標準：無癥狀腘窩囊腫，不能配合隨訪者。

1.2 方法 手術由同一位高職稱醫師執行，手術采用仰臥位，全身麻醉，首先用30°鏡從標準前外側入路進入關節腔對膝關節進行常規的檢查，對關節內的病變作相應的處理（如游離體取出，半月板部分切除、成形，軟骨成形等）。膝關節保持屈曲90°，關節鏡從常規前外側入路進入，經過股骨內側髁和后交叉韌帶間的髁間窩進入后內側室。先觸摸位于內側副韌帶、半膜肌腱及腓腸肌內側頭間的軟點，再用硬脊膜穿刺針在關節線稍上方的軟點定位，然后作表淺縱向皮膚切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織后穿透關節囊。通過后內側入路，用探針將腓腸肌內側頭后內側的關節囊皺襞往下撥，即可觀察到囊腫的開口（見圖1），確定囊腫的開口后，從后內側入路用刨削器清除關節囊皺襞擴大開口，可見囊腔內的纖維膜，結節或間隔組織（見圖2），連同囊壁一起予以刨削，完成囊腫切除。術后1周內扶柺部分負重，1周后可完全負重。

圖1 腘窩囊腫的開口

圖2 囊腔內的間隔組織

1.3 觀察指標 根據Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級標準［9］（見表1），記錄患者術前、術后最后一次隨訪時的分級。記錄術后并發癥。

表1 Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級標準

1.4 統計學方法 采用SPSS 22統計軟件。對所得數據進行統計處理，術前、后的腘窩囊腫分級比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者都有不同的關節內病變，關節退行性變者34例，半月板撕裂者38例，其中內側半月板撕裂33例，外側半月板撕裂1例，髕骨骨軟化5例，游離體1例。所有患者均未出現感染、血管神經損傷，隨訪時無臨床復發病例。

術后隨訪11～25個月，平均（15.4±3.0）個月，術前和術后最后一次的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級見表2，術后癥狀平均提高2級，每個患者至少1級，術前和術后比較有顯著性差異（P=0.000）。

表2 術前、術后的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級總結（n）

3 討論

腘窩囊腫手術治療有開放手術和關節鏡手術。成人腘窩囊腫不是一個獨立性病變，因此開放手術對大多數患者不是完美的解決方案。Cho［10］認為找到關節腔與囊腫的連接部或開口是完整切除囊腫的關鍵步驟。關節鏡手術不僅通過關節鏡下減壓切除囊腫，同時能處理關節腔內病變，這一點是開放手術所不能達到的。

解剖學研究顯示，腘窩囊腫與關節腔之間相通［3，10］，通常是關節腔和半膜肌滑囊相通。半膜肌滑囊和關節腔間有隔膜結構，隨著隔膜逐漸地變薄變脆，最終兩者互相連通。因此，消除膝關節積液從關節腔至囊腫的單向流動是治療腘窩囊腫的目標。一些專家試圖通過縫合關閉瓣膜開口來達到治療腘窩囊腫的目的［8］，但術后不能耐受膝關節正常屈伸活動時關節的關節液壓，而且無必要關閉囊腫和膝關節之間的開口，因為在無任何腘窩囊腫表現的正常成年人，有50%兩者之間是互通的［11］，因此，重建囊腫和膝關節的雙向流動非常重要。內引流術即是通過擴大囊腫開口，使單向流動變成雙向流動。

內引流術手術過程中主要的風險是腘窩神經血管束的損傷，腘窩神經血管束通常位于囊腫的外側，術中應保持操作器械一直處于視野內并不要超過膝關節的中線，只要保持器械在中線內側，神經血管束即是安全的。但術前仔細閱讀MRI中囊腫和神經血管束的位置關系也很重要。刨削器在后內側腔內刨削時吸力要小，以免將視野外的組織吸入。另外，在建立后內側入路時，表淺的隱靜脈和隱神經也有受傷的風險，因此在做皮膚切口時僅限于切皮，然后鈍性分離進入關節腔。另外一種避免醫源性損傷的方法是調低手術室的光線，在關節鏡光源的照射下有時可以顯示出隱靜脈，而且隱神經通常緊靠隱靜脈，所以建立通路時應遠離隱靜脈。

綜上所述，關節鏡下治療腘窩囊腫，同時矯正瓣膜的單向通道和處理關節內的病變安全有效。值得推廣。