我國公立醫院公益性概念及相關問題研究△

尤金輝，衛平民

（東南大學公共衛生學院，江蘇 南京 210009）

我國醫院按其經營模式和利益屬性可分為：公立醫院、民營醫院、合資醫院。不同性質的醫院所提供服務范圍和承擔的社會責任各不相同。維基百科對公立醫院這樣定義：公立醫院是由政府所有并接受政府提供資金的醫院，這種類型的醫院提供免費的醫療保健服務，其費用由醫院接受的資金來支付。我國公立醫院是基于社會公眾利益由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫療機構，具有一定服務規模并承擔一定社會責任。公立醫院作為我國醫療體系的主體，承擔著為社會提供基本醫療保障和公共衛生服務的職責，其成立目的就是以病人為中心，為廣大人民群眾提供公平、有效、低廉的醫療保健服務。

公立醫院作為非營利性的事業單位，既是衛生事業公益性的實踐者，又是公益性服務的提供者，在保障人民群眾健康、維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用。隨著經濟發展模式的轉換，我國公立醫院的發展逐漸偏離了原有的軌道，醫療機構市場化盛行，逐利現象日益嚴重，公立醫院回歸公益性已成為當前公立醫院改革的重中之重。新醫改方案指出醫藥衛生體制改革從方案的設計、衛生制度建立到服務體系的建設都要遵循公益性的原則。

1 公立醫院公益性的界定

公益可解釋為衛生、救濟等群眾福利事業的公共利益。“公益”一詞最早源于19世紀末的日本，當時日本人用這兩個字翻譯西方的“public welfare”（公共福利），在五四運動后為我國所沿用，指的是有關社會公眾的福祉和利益。公益性反映的是醫療機構提供服務和履行社會責任的程度，即社會公眾獲得醫療服務的方便性、可及性和適宜性程度。公益性并非公立醫院所獨有，公益性服務的提供者應當包括所有經濟性質的醫院。公立醫院作為政府設立的醫療組織，負責履行政府衛生健康職能，在財政投入、人才儲備、科研技術等方面具有民營醫院無法比擬的優勢，這就決定了其在履行公益性責任上，不僅具有民營醫院的公益性，還具有公立醫院特殊的公益性。公益性由于其利益內容和受益對象的不確定性，其概念在我國目前尚無統一定義。對公立醫院公益性的理解，必須結合公立醫院所處的時代背景和衛生政策的大框架下進行。

如姜潔等認為公益性有三個方面的內涵：一是全心全意為人民服務，把病人的健康放在首位；二是全面發展，即經濟效益和社會效益協調發展；三是可持續發展，指公立醫院的公益性建設有長期性、系統性和持續性。周金玲從公共財政學角度對公立醫院的公益性進行解釋：公立醫院要追求的“公益”是與私人利益相對立的公共利益，與市場經濟條件下政府的職責、公共財政的職能相聯系的一個概念。吳敬璉認為公立醫院公益性包括兩個方面：第一是非營利性，第二是以促進公眾福利為宗旨。黃明安等認為，公立醫院的公益性是指公立醫院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致，主要體現維護醫療服務和籌資的公平性、提高醫療服務的宏觀和微觀效率、承擔政策職能等方面。柯雄等認為公益性的內涵一是衛生服務的可及性，二是衛生服務的適宜性，三是兼顧衛生服務的質量和效率。唐夢莎等從衛生政策角度對公益性進行理解：公立醫院在政府財政投入的保障基礎之上，為全體社會成員提供公平的、可及的和適宜的醫療衛生服務，保證醫療服務的質量和效率，并最大限度地滿足人群健康需求的性質。胡靜儀認為公立醫院公益性即為公眾提供公平、可及、高效、適宜的醫療產品或服務，保障其基本的健康權益。溫馨等認為公立醫院公益性的內涵是公立醫院不以營利為目的，應以患者為中心，通過向公眾提供醫療衛生服務產品，滿足人民健康需求，使全體社會成員共同受益的特征，外延包括改善醫療服務、控制醫療費用、構建和諧的醫患關系和承擔公益性社會任務等方面。

國外對于公立醫院公益性的研究與各國的醫療衛生體制改革有關，上世紀90年代，英國、德國、新加坡等國家結合自身實際，開始了公立醫院改革，其改革目的都是為了增強公立醫院的公益性，更好地為民眾提供醫療衛生服務。公司化、集團化經營管理模式成為主流的改革模式，促進醫院之間的競爭是推進改革的重要手段，公立醫院公益性大多通過完善社會管制措施而達成。在此背景下，國外學者在進行公立醫院公益性的研究時，主要考慮醫療衛生服務的可及性、適宜性、公平性以及建立醫療衛生服務安全網等方面。如美國自上世紀80年代開始組建國家安全網醫院，公立醫院是安全網醫院的主體，其公益性主要體現在負責對低收入者、無醫療保險者及弱勢人群提供廉價的門診和住院服務，包括社區衛生服務、突發衛生事件的處理、醫學教育教學的任務。安全網醫院具有兩個顯著特點：一是對所有病人開放，不論其是否具有支付能力；二是大部分病人屬于接受貧困人口醫療救助項目的病人、沒有參加醫療保險的病人以及其他弱勢人口。英國通過建立起國民衛生服務體系（NHS，Na?tional Health System），將全國的醫院收歸國有，由政府實行規劃管理，以實行衛生服務的公平可及性，保障弱勢群體能享有基本的醫療衛生服務。德國實行的是全民醫療保險模式，通過高水平全覆蓋的社會醫療保險，保證醫療服務的公平性和可及性。

綜合以上國內外學者的研究可知，公立醫院公益性的內涵和外延涉及范圍十分廣泛，既包括對公立醫院基本屬性的認識，也包括對公立醫院實現其社會責任的要求。綜上所述，我們可對公立醫院公益性概念作如下界定：公立醫院不以營利為目的，在保障醫療服務質量和效率的前提下，為廣大人民群眾提供公平、適宜、可及的醫療衛生服務和公共衛生產品服務，最大限度地維護人民健康。公立醫院公益性內涵特征具體體現在以下幾個方面：

1.1 公平性

公平性主要是指醫療資源配置的公平性和醫療衛生服務的公平性。前者是指政府在進行醫療衛生資源配置時統籌兼顧，使不同地區居民都能方便有效地獲得醫療資源；后者是指醫療機構在為患者提供醫療衛生服務的過程中一視同仁，使每個人都能平等地享有衛生資源和醫療服務。

1.2 非營利性

公立醫院作為政府舉辦的公益性單位，在醫療服務過程中不以營利為目的，非營利性是其本質特征。公立醫院的非營利性并非指完全不營利，而是指不以營利為目的，即公立醫院的營利性收入不得進行任何分紅、成為投資人的收益，而只能用于自身的繼續發展和回饋社會。

1.3 適宜性

公立醫院在提供醫療衛生服務的過程中堅持以病人為中心，根據病人的需要向其提供適合的醫療衛生服務。這就要求公立醫院既需要把病人的病治好，又要減少或消除治療過程中醫療資源的過度利用，既能有效控制醫療衛生費用，又避免過度醫療，不斷提升醫療服務的質量和效率。

1.4 可及性

可及性包括空間上的可及性和價格上的可及性。空間上的可及性是指地理位置即患者所在的位置到醫療機構的距離適宜，方便患者出行就醫；醫療服務價格的可及性是指公立醫院為老百姓提供能夠負擔得起基本醫療服務，對困難人群特別是低收入人群提供廉價或者免費的醫療項目，這就需要政府指導定價，控制醫療價格，使弱勢人群也能得到基本的醫療服務。

1.5 質量和效率

公立醫院公益性的實現與其醫療質量水平密切相關，醫療質量包括醫療服務設施、醫務人員的業務技術水平和職業道德等方面；醫療服務效率是公立醫院在進行醫療服務的過程中不斷提高醫療服務效果的同時盡可能地降低醫療費用，不斷提高病床使用率使醫院更有效地運轉。

近年來，隨著公立醫院的不斷發展，公立醫院公益性職能不僅僅局限于提供基本醫療衛生服務。其外延越來越多地向提供公共衛生產品服務、提供突發公共衛生事件的緊急救援、向弱勢人群提供緊急救助、減免貧困患者醫療費用、開展社會慈善服務、支邊援外、承擔醫療技術創新和科學教研等方向發展。

2 公立醫院公益性淡化原因分析

在我國醫療衛生體制改革過程中，公立醫院為追逐經濟效益，片面引入企業經營經驗，通過市場化的行為來自負盈虧，造成公立醫院自我定位與政府定位的偏離，導致公立醫院淡化了對公眾的社會責任。當前公立醫院公益性存在的主要問題是公益性的淡化虛化，從文獻研究情況看，我國公立醫院公益性的淡化原因主要有以下幾點：

2.1 財政投入不足、補償機制不健全

我國公立醫院按國家撥款類型可分為全額撥款、差額撥款和自收自支三種類型，大多數公立醫院屬于差額撥款類型單位。公立醫院能否實現其公益性及其實現程度的大小與政府的財政投入密切相關。新醫改方案實施以來，雖然政府對公立醫院的財政投入比重雖然不斷加大，但是總體上我國衛生財政支出占總財政支出的比重較小，當前財政補貼在醫院收益中所占比例保持在9%～13%，財政補償收益在醫院總收益中所占比重普遍較低。在財政補助不足的情況下，公立醫院為維持自身的發展，只能通過其他途徑如多開處方、藥品加成等方式來增加收入，致使醫療價格不斷提高，“以藥養醫”等醫療衛生補償機制形成，更是加重了群眾的醫療負擔，成為公立醫院公益性淡化的重要根源，嚴重影響了公立醫院的可持續發展。

2.2 缺乏合理有效的監督機制

在財政投入不足的前提下，公立醫院擁有較大的經營自主權，在醫療服務市場上往往形成壟斷經營。當前對公立醫院的監督主要包括外部監督和內部監督：外部監督主要包括衛生主管部門、藥品監督部門、社會醫療保險部門等部門的監督，但這些部門在履行監督職責經常存在目標不一、職責不清等問題，難以對公立醫院形成有效的監管；內部監督主要指公立醫院的自身監督，由于部分公立醫院自身的趨利觀念，導致醫院的內部監督更是流于形式，很難實際效果。

2.3 醫院內部分配機制不合理

當前我國公立醫院主要實行按項目付費的支付方式，以經濟指標為主要考評指標的考核方式，公立醫院對醫務人員的考核往往直接與其所在的科室收入掛鉤。公立醫院如缺乏有效的激勵約束機制，即可造成少數醫務人員，通過開大處方、收取醫藥回扣和紅包等方式來增加收入。公立醫院這種收入分配機制，一方面造成了公立醫院趨利性嚴重，另一方面也導致醫院醫療服務質量低下，使其公益性逐步喪失。

3 討論與建議

本文通過對國內外相關文獻的分析歸納，對我國公立醫院公益性概念進行了界定，對公立醫院公益性的內涵和外延進行了探討。針對當前公立醫院公益性淡化的原因分析，本文認為可以從以下幾個方面出發來增強公立醫院的公益性：一是加強政府投入，完善財政補償機制。加強政府對公立醫院資金、醫療設施及專業人才的投入，從而保證公立醫院具有充足的公益性資源配置。二是加強行業監管，建立有效的監督機制。首先要加強對公立醫院的運行監管，實行“管辦分開”，衛生主管部門要加強對公立醫院醫療服務質量、技術水平、收費標準的全面監督，其次，政府要加強對公立醫院財務審計，提高財政資金的使用效率，醫院要加強醫療服務質量和醫德醫風建設，接受患者和社會的監督。三是建立合理的收入分配機制。打破單純以經濟效益來進行考核的收入分配機制，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。

促進醫療衛生事業的公益性發展既是我國醫療衛生體制改革的迫切要求，又是人民群眾的利益需要。作為我國醫療衛生體系的主體，公立醫院在踐行和實現其公益性職能上應當處于領先地位，在保障人民群眾基本醫療服務的前提下，其公益性服務應更加突出。