重癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍手術(shù)期 持續(xù)正壓通氣治療

譚國(guó)良

摘要 ?目的：比較普通固定壓力（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）、雙水平氣道正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，Bi PAP），又叫雙水平氣道正壓通氣，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年4月至2018年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的伴OSAHS患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。其中對(duì)照組固定正壓通氣，雙水平正壓通氣。結(jié)果：觀察組術(shù)前通氣時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間與二氧化碳潴留、不良事件合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：重癥OSAHS患者圍手術(shù)期使用雙水平正壓通氣獲益更好。

關(guān)鍵詞 ?圍手術(shù)期;持續(xù)正壓通氣;重癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合組

中圖分類(lèi)號(hào)：R441.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2018.10.038

Continuous Positive Pressure Ventilation in Patients with Severe Obstructive ?Sleep Apnea Syndrome During Perioperative Period

Tan Guoliang

（The second affiliated hospital of fujian medical university，Quanzhou，362000）

Abstract Objective： Compare the application value of common fixation pressure CPAP and bilevel positive airway pressure （BiPAP） in the perioperative period of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods： A total of 60 patients with OSAHS from April 2017 to February 2018 were enrolled，sequentially divided into the control group and observation group，the control group were treated with fixed positive pressure ventilation. Results： The combined incidence of ventilation duration，carbon dioxide retention，and adverse events in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （ P <0.05）. Conclusion： Patients with severe OSAHS benefit better by using bilateral positive pressure ventilation during perioperative period.

Key Words ?Perioperative period;Continuous positive pressure ventilation;Severe obstructive sleep apnea syndrome

慢性阻塞性肺疾病、夜間睡眠呼吸暫停綜合征均為常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病因存在相似性，meta分析2者存在顯著相關(guān)，互為危險(xiǎn)因素，OSAHS發(fā)生率約1% ～2%，因肥胖以及心功能不全等相關(guān)疾病發(fā)生率上升、煙草的泛濫、人口年齡的增長(zhǎng)，OSAHS發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴(yán)重?fù)p害患者的運(yùn)動(dòng)、呼吸功能、生命質(zhì)量，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)暫停、低通氣，患者自覺(jué)憋氣甚至反復(fù)被憋醒，同時(shí)還常伴有夜尿增多、晨起頭痛、頭暈等癥狀，重癥患者可并發(fā)二氧化碳潴留、低氧血癥、肺擴(kuò)張等并發(fā)癥，需要使用呼吸機(jī)治療。OASHS手術(shù)患者很常見(jiàn)，因患者存在通氣障礙，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理非常關(guān)鍵。目前對(duì)于OSAHS治療通氣方式的選擇仍然存在爭(zhēng)議，可供選擇的方式包括普通固定壓力CPAP、智能型CAPA、雙水平氣道正壓（BiPAP）等，比較普通固定壓力CPAP、雙水平氣道正壓（BiPAP）在OSAHS圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的伴OSAHS患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中男21例，女8例，年齡（51.4±7.4）歲，身高體重指數(shù)（BMI）水平（31.2±4.0）kg/m2。呼吸暫停指數(shù)（AHI）（41.1±9.2）次/h，最低SpO2（75.3±3.4）%。觀察組中男20例，女10例，年齡（52.3±8.3）歲，BMI水平（30.8±3.6）kg/m2。AHI（40.4±8.3）次/h，最低SpO2（74.7±3.5）%，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床資料完整;2）參照指南診斷為重癥OSAHS，呼吸暫停指數(shù)（AHI）>30次/h，最低SpO2<80%;3）臨床資料完整;4）ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ;5）知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）需要有創(chuàng)正壓通氣、氣管插管、氣管切開(kāi)的對(duì)象;2）大型手術(shù);3）合并其他類(lèi)型的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;4）社區(qū)獲得性肺炎;5）存在正壓通氣禁忌證，如急性心肌梗死、急性中耳炎、鼻炎、青光眼等。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 圍手術(shù)期，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，半臥位，抬高頭部30～45°，面罩吸氧，自主呼吸/時(shí)間控制（S/T）模式，支持頻率12次/min，呼吸時(shí)間比1.5～2.5：1，呼氣壓力3～4 cm H2O柱，吸氣壓力6～8 cmH2O柱，吸氣壓6～8 cm H2O柱，根據(jù)病情、療效進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留改為低流量吸氧，氧流量3 L以下，吸氧濃度25～30%，16 h/d以上，將經(jīng)皮檢測(cè)血氧飽和度維持在90%以上。可堅(jiān)持使用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療，31 ℃，40 L/min，F(xiàn)iO25%，改善CO2潴留、酸中毒后，持續(xù)吸氧，吸氧氣體流量計(jì)吸氧濃度維持在30%以上， 維持血氧飽和度90%左右，每日使用時(shí)間至少5 h/d，加強(qiáng)吸氧管理。持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4.2 觀察組 雙水平正壓通氣，面罩或鼻罩，PIP 12～15 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，潮氣量VT約300～500 mL，吸氣壓14～20 mmH2O，Ti0.35～0.5 s，F(xiàn)iO20.3～0.45，F(xiàn)low8～10L/min，F(xiàn)20～30bpm，呼吸頻率20次/分，通氣時(shí)間4～6 h/次，2～4次/d，氧流量調(diào)整到5 L/min，根據(jù)病情、療效進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留改為低流量吸氧，術(shù)前、術(shù)后通氣的時(shí)間會(huì)診決定。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前通氣時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間。不良事件發(fā)生情況，氣道損傷、低氧血癥、二氧化碳潴留、醫(yī)院感染、術(shù)中并發(fā)癥等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，時(shí)間指標(biāo)服從正態(tài)分布，觀察組與對(duì)照組比較采用 t 檢驗(yàn)，住院期間不良事件發(fā)生情況觀察組與對(duì)照組比較采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通氣與住院情況 觀察組術(shù)前通氣時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不良事件發(fā)生情況 觀察組二氧化碳潴留、不良事件合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

OSAHS患者主要表現(xiàn)為睡眠中間斷通氣量減低、呼吸暫停，可反復(fù)發(fā)生間歇性低氧，引發(fā)全身氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性持續(xù)增強(qiáng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官損害，與心腦血管疾病、2型糖尿病、胃食管反流病、腎臟損害、認(rèn)知障礙等疾病有關(guān)[3]。

本文比較了CPAP、雙水平氣道正壓（BiPAP）在OSAHS中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示后者有一定的優(yōu)勢(shì)。

單純的持續(xù)正壓通氣存在一定的不足，主要表現(xiàn)為不能精準(zhǔn)的調(diào)節(jié)、氣溫加濕加不夠，容易導(dǎo)致鼻腔干燥等問(wèn)題，耐受差，依從性不足。患者出現(xiàn)呼吸道損傷、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于CO2排出，糾正二氧化碳潴留的效果并不理想、速度比較慢。采用雙水平正壓通氣具有以下優(yōu)勢(shì)：1）不僅可以通過(guò)正壓通氣克服氣道阻力，還能夠維持更為穩(wěn)定的、舒適的正壓狀態(tài)，預(yù)防支氣管塌陷、肺泡萎縮，利于更好的減輕二氧化碳潴留;2）可以更快速糾正酸中毒，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，緩解呼吸困難;3）具有一定的擴(kuò)張支氣管作用，減少功能殘氣量;4）氧濃度可控性好，不容易受到空氣稀釋?zhuān)渥愕墓┭跄軌蚋玫馗纳频脱鯛顟B(tài);5）氣道壓可控性好，可以更好的對(duì)抗內(nèi)源性的呼氣末正壓，開(kāi)放氣道，減輕缺氧，保護(hù)肺功能;6）氣壓可控性好，一定程度還能更好的降低呼吸功耗、減輕呼吸肌疲勞，利于肺充分的擴(kuò)張。

對(duì)于合并高血壓的對(duì)象，呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于低氧狀態(tài)，引起應(yīng)激性的腎素、血管活性等物質(zhì)改變，在睡眠呼吸暫停發(fā)作時(shí)，急性缺氧會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激水平上升，腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)水平上升，心率、血壓上升，需要給予足夠的重視，通氣期間注意加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)[2]。以上這些措施都有助于減輕OSAHS危害，保證手術(shù)安全。

重癥OSAHS患者圍手術(shù)期使用雙水平正壓通氣，有助于降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短通氣時(shí)間。但本研究仍存在諸多的不足，在日后研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并展開(kāi)多中心對(duì)照研究。

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