心理因素在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后功能及健康生活質(zhì)量中的作用

張畬 張穎

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種慢性關(guān)節(jié)病，多發(fā)于老年患者。患者因關(guān)節(jié)軟骨變性及骨質(zhì)增生導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛，極大影響生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)表明，在眾多造成殘疾的疾病中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已成為男性第8、女性第4大危險(xiǎn)因素。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）可改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者的疼痛，是治療骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。TKA術(shù)后優(yōu)良率超過(guò)90%，10年以上生存率超過(guò)96%，治療后70%～90%的患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)疼痛及功能得到較好的改善。

但臨床研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖大大改善了患者的功能活動(dòng)及疼痛，但有些患者術(shù)后康復(fù)效果并不理想，該臨床現(xiàn)象并不是由患者的其他疾病或者手術(shù)失敗造成的，而是與其心理精神因素有關(guān)。行全膝關(guān)節(jié)置換患者年齡均較大，受病痛折磨時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)存在恐懼、焦慮抑郁等心理，可能影響術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。本課題擬研究患者心理精神因素在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后中的作用，及對(duì)術(shù)后康復(fù)及健康生活質(zhì)量的影響。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)TKA患者術(shù)前均有焦慮、抑郁及恐懼心理，抑郁占20.2%～38%。Harden RN，Roth ML等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前不良心理因素會(huì)引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛。Singh JA等發(fā)現(xiàn)悲觀、抑郁情緒對(duì)術(shù)后2年內(nèi)膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能有關(guān)。Lingard EA等研究證實(shí)約25%接受膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)前存在心理困擾，害怕術(shù)后功能鍛煉，影響術(shù)后功能康復(fù)。Gandhi R等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮、抑郁與術(shù)后膝功能康復(fù)有相關(guān)性。Thomas Lingard EA等調(diào)查髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，認(rèn)為高度焦慮可加重術(shù)后疼痛。經(jīng)心理治療的病人，可降低其焦慮、恐懼、抑郁情緒，緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥提高療效。而B(niǎo)rander V對(duì)83例（109膝）TKA術(shù)前有焦慮、抑郁患者進(jìn)行了5年隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能、疼痛有關(guān)，抑郁與膝功能無(wú)相關(guān)性；Lingard EA等研究者通過(guò)多中心、947例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理因素與術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能無(wú)相關(guān)性。

國(guó)內(nèi)研究張偉明等將48例行全膝關(guān)節(jié)置換患者分成心理干預(yù)組與對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能較對(duì)照組明顯高，表明心理治療可提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減少疼痛。麻妙群、張偉等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前心理進(jìn)行干預(yù)可以明顯降低患者的焦慮程度。就目前的研究結(jié)果來(lái)看心理因素與術(shù)后康復(fù)之間是否有相關(guān)性尚無(wú)定論，術(shù)前患者的心理因素對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響，國(guó)內(nèi)尚缺乏研究。

根據(jù)對(duì)歐美17個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)，每年約有110萬(wàn)人行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的人數(shù)以每年11%的速度遞增，女性患者占64.4%。我國(guó)目前每年約有5萬(wàn)人行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)社區(qū)控制風(fēng)濕病規(guī)劃COPCORD（ Community Oriented Program for the Control of the Rheumatic Diseases ） 2008年包括10291位15歲以上成年人的調(diào)查研究，約994人患有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，528人有關(guān)節(jié)僵硬，研究中有94人確診患有骨關(guān)節(jié)炎。此病復(fù)發(fā)率高，治愈率低，致殘率高，嚴(yán)重影響老年人日常生活。常規(guī)藥物及康復(fù)保守治療很難達(dá)到理想效果，所以在我國(guó)越來(lái)越多的老年患者將會(huì)考慮采用膝關(guān)節(jié)置換，這預(yù)示著在我國(guó)未來(lái)全膝關(guān)節(jié)置換將會(huì)達(dá)到高峰。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)生越來(lái)越重視心理因素在疾病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面的作用。傳統(tǒng)健康評(píng)價(jià)指標(biāo)如患病率、發(fā)病率、期望壽命等，也不能表達(dá)健康的全部?jī)?nèi)涵，無(wú)法體現(xiàn)具有生物、心理和社會(huì)屬性的人的整體性和全面性，也無(wú)法反映現(xiàn)代人對(duì)生命質(zhì)量的追求。只有將生物學(xué)客觀指標(biāo)結(jié)合心理學(xué)主觀評(píng)估，才能全面反映患者的臨床療效。因此，患者心理精神因素對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及健康生活質(zhì)量的影響，值得臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步研究。