案例教學法在健康保險核保理賠課程中的應用

江樂盛

核保、理賠是健康保險經營中的兩個關鍵環節。“健康保險核保理賠”課程作為該專業的核心課程，將案例教學法引入課程教學中，并融合體驗式、任務驅動式、PBL式等教學方法的優點，對于培養復合型、應用型健康保險核保理賠人才具有重要意義。

《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020）》中指出：要以學生為主體，以教師為主導，充分發揮學生的主動性，把促進學生健康成長作為學校一切工作的出發點和落腳點。要適應國家和社會發展需要，遵循教育規律和人才成長規律，深化教育教學改革，創新教育教學方法，注重學思結合，倡導啟發式、探究式、討論式、參與式教學，幫助學生學會學習。

1 案例教學法

案例教學法起源于 20 世紀初期美國的哈佛大學醫學院、法醫學院，后經哈佛大學商學院的推廣與發展，已成為一種成熟的教學方法（史美蘭，2005）。案例教學法因具有高度的仿真性、能動性和創造性，可全面激發師生的創新能力，已成為世界范圍內培養高層次人才的重要方式（李變蘭，2008）。案例庫建設是案例教學法開展的基礎和前提，是聯系健康保險理論教學與實務操作的橋梁和紐帶，也是全面提升核保理賠人才綜合素質的關鍵。

2 案例教學法在“健康保險核保理賠”課程教學中的必要性

2.1課程設置的目的和地位需要實行案例教學法

健康保險的快速發展，客觀上急需一大批具有風險管控能力的核保與理賠人才。“健康保險核保理賠”課程是保險學（健康保險）專業課程中的必修課，同時也是核心課程，該課程的設置是為了培養健康保險市場急需的核保理賠人才，該類人才能夠對健康保險的可保風險進行判斷與選擇，決定能否承保或以何種方式承保;能夠對發生的保險事故進行查勘、定損、理算，最終決定是否賠付以及如何賠付。這就要求在課堂教學中積極推行以學生自主學習為導向的教學方法改革，充分發揮案例教學法在課堂教學的優勢，以達到學生不僅具備健康保險的基本理論、掌握核保與理賠的基本概念、主要環節，具備健康保險中的疾病保險、醫療保險、失能保險以及護理保險的核保理賠知識，同時能夠利用所學保險、醫學、法學等多學科知識解決健康保險實務中的核保與理賠問題。

2.2課程多學科融合的性質需要實行案例教學法

核保與理賠作為保險公司的核心崗位，其綜合性、復雜性非同一般。一名合格的核保師或理賠師必須同時具備保險、醫學、法律、金融、財務等多學科知識。這些學科的高度融合，傳統課堂教學難以實現理想的教學效果和人才培養目標。傳統的“填鴨式”課堂教學，教師主動傳授知識，學生被動接受知識，教學成為知識灌輸的單向過程。在這種傳統的教學模式下，學生的主體地位沒有受到應有的尊重，因而其學習興趣與熱情沒有被充分調動起來。而案例教學法，教師憑借形象化、具體化、直觀化的案例教學，積極引導學生針對案例問題，主動查找資料文獻，并進行獨立思考，自覺獲取問題解決的可行性方案，從而培養學生的創新思維、自學能力以及分析和解決問題的能力，真正體現“以學生為主體、以教師為主導”的教育思想。

3 案例教學法在“健康保險核保理賠”課程中的實施

3.1體驗式案例教學法

體驗式案例教學法，是以學生親身參與體驗案情過程的一種創新型案例教學法。其實施過程可分為：體驗任務的布置、學生參與體驗、案例討論、歸納總結。核保、理賠崗位能力的培養中，醫學課程的教學質量與學生的職業技能緊密相關。在臨床醫學實踐教學中，可安排一定時間的見習或實習，學生有機會參與體驗臨床醫療過程，教師可采用多媒體以圖片或視頻的方式，結合學生臨床實踐體驗遇到的常見典型問題，將其挑選出來作為課堂教學的典型病例，讓學生查閱文獻、主動思考、分析討論，有利于培養學生對疾病的病因病理、臨床表現、診斷治療等方面的臨床思維與實踐能力。

3.2任務驅動式案例教學法

任務驅動式案例教學法，是將任務驅動與案例教學深度融合，以任務為載體，將項目案例與相應理論知識、基本原理有機結合，通過任務驅動，引導學習者自主學習、協作完成既定任務、構建課程知識體系的一種教學方法（劉紅梅，2016）。在健康保險理賠實務中，涉及如死亡原因、傷殘等級、后續治療費用、傷病關系、護理依賴程度等問題，需要利用法醫學司法鑒定技術進行科學評定。

案例：患者錢某因車禍致全身多處外傷、疼痛約2小時。入院時間：2015年6月10日;出院時間：2015年7月16日。查體：左側眉弓外側見長約1.5cm皮膚裂傷，少許出血。左側胸廓擠壓痛（+），左肺呼吸音低、左肺可聞及少許濕羅音。診療經過：入院后完善相關檢查，當時行脾臟切除術、左側胸腔閉式引流術，持續胸廓固定及營養支持治療。出院診斷：1、失血性休克;2、脾破裂;3、左腎挫傷;4、左側血氣胸;5、左肺挫傷;6、左側多發性肋骨骨折（6-12）;7、皮膚裂傷。鑒定時間：2015年9月20日。檢驗過程：被鑒定人自行步入本室，神清，問答切題，檢查合作。左上腹可見一22.5cm術后疤痕，腰背部分別可見長7.0cm及14.0cm的斜形條狀擦挫傷。自述：胸悶、胸痛，呼吸時加重。X線片示：肋骨骨折處對位欠佳。此案例中，將患者的病例資料包括醫學影像資料下發給學生，或通過多媒體展示，通過任務驅動，要求學生對該患者的傷殘等級、后續治療費用以及護理依賴程度進行評定。學生明確了自己的任務，通過自主學習，憑借法醫學司法鑒定技術，從研讀病例資料、影像閱片，到傷情審驗，最終對相關鑒定項目做出科學的評定。

3.3 PBL式案例教學法

PBL（problem-based learning）教學法，是基于問題學習的教學方法，即以問題為中心，以解決問題為驅動力，突出學生的主體地位，發揮學生的自主性、能動性和創造性，從而有利于培養學生的自主學習能力和創新意識。PBL式案例教學法將兩者教學方法的優勢更好發揮出來，即突出問題導向，又有效利用案例這一綜合載體，對于培養學生的思考能力、問題意識、批判精神具有積極意義。

在人身損害理賠案件中，涉及殘疾賠償金、被扶養人生活費、護理費、誤工費、營養費等多項費用的審核與認定。對此有相關規定，如《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《司法解釋》）二十五條規定：“殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。”《司法解釋》第二十八條規定：“被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。”由以上的《司法解釋》可以看出，傷殘賠償金的計算自定殘之日起最多不超過二十年，被扶養人生活費的計算也規定為不超過二十年。為什么會做出這樣的規定？如果沒有此規定，對侵權人或肇事方會造成什么后果？基于這些問題的驅動，學生會做出各種不同的思考與討論，或產生頭腦風暴，最終得出比較客觀的認識。

又如：被侵權人在事故中多個部位遭受傷殘，即出現多個傷殘等級，在理賠時如何計算？是否將每個傷殘系數進行簡單相加？如果那樣，會出現什么后果？學生通過深入思考，并以《人身保險傷殘評定標準》（自2014年1月1日起實施）為依據，構建自己的思維推導簡圖。例如某傷者顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態，評定為4級傷殘，其傷殘系數為70%。該傷者另有頭頸部關節功能障礙，致雙側顳下頜關節強直，張口困難Ⅲ度，評定為6級傷殘，傷殘系數為50%。如果對以上兩處傷殘系數直接相加，就會出現傷殘系數為120%，超過一級傷殘系數100%。

（作者單位：江西中醫藥大學經濟與管理學院）