DWI聯合雙能量CTA研究急性腔隙性腦梗死與頸部動脈粥樣硬化的相關性

戴琦 鄭建軍 金銀華 鄔亦椒 陳國平 陳斌

摘 要：目的 探討顱腦擴散加權成像聯合頸部雙能量CT血管造影在急性腔隙性腦梗死與頸部動脈粥樣硬化相關性研究中的應用價值。方法 選取我院212例臨床疑似急性LI患者24 h內完成DWI及頸部雙能量CTA檢查，記錄急性LI灶分布、數目，分析頸部動脈粥樣硬化斑塊的性質及相應病變血管的狹窄程度。結果 急性LI男性發病率為69.92%，高于女性的55.70%，差異具有統計學意義（P<0.05），但急性LI灶分布、數目無性別差異（P>0.05）。212例研究對象中，急性LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組斑塊發生率分別為56.00%，72.09%，76.47%，三組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），而單發急性LI組與多發急性LI組的斑塊發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。212例研究對象共有755段頸部動脈發現粥樣硬化斑塊，急性LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組患者的斑塊位置比較，差異無統計學意義（P>0.05）。單發急性LI組與急性LI陰性組、多發急性LI組與LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。急性LI灶數目與動脈狹窄程度的Spearman相關系數=0.328（P<0.05）。結論 急性LI者的頸部動脈粥樣硬化斑塊發生率高于急性LI陰性者，急性LI灶數目與動脈狹窄程度存在弱正相關性。

關鍵詞：腔隙性腦梗死；頸動脈粥樣硬化；CT血管造影；擴散加權成像

中圖分類號：R743.3；R543.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.049

文章編號：1006-1959（2018）12-0153-05

Abstract：Objective To investigate the value of diffusion-weighted imaging combined with cervical dual energy CT angiography in the study of the correlation between acute lacunar infarction and carotid atherosclerosis.Methods The DWI and cervical dual-energy CTA were performed in 212 patients with clinically suspected acute LI in our hospital.The distribution and number of acute LI lesions were recorded.The nature of cervical atherosclerotic plaque and the degree of stenosis of the corresponding lesions were analyzed. Results The incidence rate of acute LI male was 69.92%，which was higher than that of female 55.70%，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no gender difference in the distribution and number of acute LI lesions（P>0.05）.Among the 212 subjects，the incidence of plaque in acute LI-negative group，single-shot acute LI group and multiple acute LI group were 56.00%， 72.09%，and 76.47%，respectively，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of plaque between the single acute acute LI group and multiple acute LI group（P>0.05）.In 212 cases，there were 755 segments of the carotid artery atheromatous plaque.There was no significant difference in plaque location between the acute LI negative group，the single acute LI group and the multiple acute LI group（P>0.05）.The characteristics of atherosclerotic plaque in acute LI group and acute LI negative group，multiple acute LI group and LI negative group were statistically significant（P<0.05）.The Spearman's correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.328（P<0.05）. Conclusion The incidence of cervical atherosclerotic plaque in patients with acute LI is higher than that in acute LI negative patients.There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis.

Key words：Lacunar infarction；Carotid atherosclerosis；CT angiography；Diffusion-weighted imaging

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是由直徑<20 mm的病變區白質細胞發生缺血、水腫、壞死的病理診斷而得名。一般起病較隱匿，主要依據CT、MRI等影像檢查結合臨床表現綜合診斷。普遍認為LI是單個顱腦穿支微小血管病變引起，忽略了顱外大動脈粥樣硬化致病因素的作用。本研究通過對擬診急性LI患者行顱腦擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）聯合頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，旨在利用影像學方法為急性LI尋找責任大血管提供依據，初步探討急性LI與頸部動脈粥樣硬化的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究方案通過寧波市第二醫院倫理委員會審核。參考TOAST診斷標準[1]，2015年6月～2017年12月在寧波市第二醫院對212例臨床疑似急性LI者24 h內行顱腦DWI聯合頸部CTA檢查，檢查前告知患者或家屬檢查目的和內容，簽署檢查知情同意書。參考入院常規CT平掃圖像表現，根據磁共振DWI檢查結果對納入研究的患者進行分組。①單發急性LI組：CT平掃表現為等或略低密度，磁共振DWI為直徑<2 cm的高信號區域者，且病灶數目為1個；②多發急性LI組：CT平掃及磁共振DWI的表現同單發LI組，病灶數目≥2個；③急性LI陰性組：CT平掃及磁共振DWI檢查均為陰性者，作為本次研究的對照組。依據不同腦血管供血的腦區劃分方法[2]，磁共振DWI檢查陽性者梗死灶的定位分為大腦前動脈供血區（ACA區），大腦中動脈供血區（MCA區），大腦后動脈供血區（PCA區），前分水嶺區和后分水嶺區。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①初次發病，發病時間為24～72 h；②急性腦血管病表現（如黑朦，失語，眩暈，共濟失調或肢體偏癱等）>1 h。

1.2.2排除標準 ①顱腦出血或大面積腦梗死；②頭頸部大動脈狹窄、畸形、炎癥或手術史；③心臟超聲提示心源性栓塞；④孕產婦、碘過敏、哮喘或肝腎功能衰竭等；⑤金屬植入、幽閉癥等MRI檢查禁忌癥。

1.3方法 在飛利浦超導磁共振機（Philips Ingenia 1.5T）上完成顱腦DWI檢查。掃描范圍包括全顱腦，掃描參數為FOV：24 cm×24 cm，TR：2800 ms，TE：88 ms，層厚：6 mm，層距：1.5 mm，矩陣：128×128，共19層。在西門子64排雙源CT（Somatom Definition CT）行頸部CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱底層面。平掃時采用智能毫安技術，管電壓為120 kV，作為CTA剪影的“蒙片”。頸部CTA檢查的管電壓為140 kV，智能毫安技術，掃描矩陣均為512×512，0.5 cm層厚×64排。由肘正中靜脈按每公斤體重1 ml團注碘帕醇對比劑（碘比樂，370 mgI/ml），總量約50～100 ml，注射速率5 m1/s，隨后再以相同速率推注30 ml生理鹽水沖管，靜脈團注示蹤技術觸發延遲掃描，觸發閾值設為150 HU。根據歐盟委員會制定的標準指南，頸部輻射劑量轉換系數k=0.0054 mSv/（mGy·cm），本研究中頸部CT血管造影有效劑量（Effective dose，ED）平均值為（3.85±0.79）mSv。

1.4數據分析 所有病例均由2名經驗豐富的影像診斷醫師分別進行分析。頸部薄層原始數據傳入西門子后處理工作站（Syngo MMWP，Siemens Medical Solutions），結合橫斷面圖像對雙側頸總動脈、頸內動脈及椎動脈進行多維顯示。參考Saba等[3]研究，根據斑塊不同成分的CT值，將動脈斑塊分為4類：CT值<50 HU，并含有大量負CT值成分的認為是脂質斑塊，50 HU130 HU認為是鈣化斑塊，含有2種以上成分的認為是混合斑塊，分別記錄4種不同類型斑塊的位置及數目。采用中國卒中學會推薦的NASCET標準判斷動脈粥樣硬化血管狹窄程度[4]，多發狹窄以狹窄最嚴重處作為測量區，記錄血管的狹窄情況。狹窄分數的計算公式=[（狹窄遠端正常血管內徑-最狹窄處血管內徑）/狹窄遠端正常血管內徑]×100%，根據得到的狹窄分數將動脈粥樣硬化狹窄程度分為5個等級：狹窄分數為0%是無狹窄，狹窄分數為1%～29%是輕度狹窄，狹窄分數為30%～69%是中度狹窄，狹窄分數為70%～99%是重度狹窄，狹窄分數為100%是閉塞。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗，計數資料以（%）表示，用？字2 檢驗，等級計數資料采用Spearman相關系數來描述二者的相關性。P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1急性LI流行病學 本研究納入的研究對象均完成檢查，所有圖像質量滿足診斷要求。在212例研究對象中，男性有133例，其中急性LI者有93例（69.92%），女性有79例，其中急性LI者有44例（55.70%）。男性與女性的發病率差異有統計學意義（？字2=4.39，P<0.05）。男性急性LI患者年齡為35～86歲，平均年齡（62.20±12.14）歲，女性急性LI患者年齡為38～82歲，平均年齡（61.70±11.08）歲，男性與女性的發病年齡差異無統計學意義（t=0.303，P>0.05）。137例急性LI者中共發現腔隙性梗死灶239個，男性與女性患者的病灶位置見表1所示。男性與女性患者均為MCA區急性LI病灶數目最多（58.93%），男性患者為后分水嶺區病灶最少（4.76%），而女性患者為PCA區病灶最少（4.76%），急性LI病灶腦區分布的性別差異無統計學意義（？字2=3.478，P=0.481>0.05）。

2.2動脈粥樣硬化斑塊發生率與急性LI的關系 212例研究對象中，急性LI陰性組檢測出動脈粥樣硬化斑塊42例（42/75），斑塊發生率為56.00%；單發急性LI組檢測出動脈粥樣硬化斑塊62例（62/86），斑塊發生率為72.09%；多發急性LI組檢測出動脈粥樣硬化斑塊39例（39/51），斑塊發生率為76.47%。急性LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組之間的斑塊發生率比較，差異具有統計學意義（？字2=7.214，P=0.027<0.05），而單發急性LI組與多發急性LI組的斑塊發生率比較，差異無統計學意義（？字2=0.317，P=0.574>0.05）。

2.3動脈粥樣硬化斑塊位置與急性LI的關系 212例研究對象共有755段頸部血管發現動脈粥樣硬化斑塊，其斑塊發生的位置情況見表2所示，急性LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組之間的動脈粥樣硬化斑塊發生位置比較，差異無統計學意義（？字2=6.340，P=0.175>0.05）。

2.4動脈粥樣硬化斑塊性質與急性LI的關系 急性LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組的頸部動脈粥樣硬化斑塊性質比較，差異有統計學意義（？字2=23.974，P=0.01<0.05），進一步行兩兩組間比較，自由度（df）=3，Bonferroni校正法調整檢驗水準α=0.05/df=0.016，單發急性LI組與多發急性LI組的粥樣硬化斑塊性質比較，差異無統計學意義（？字2=0.330，P=0.954>α），而單發急性LI組、多發急性LI組與急性LI陰性組的粥樣硬化斑塊性質比較，差異有統計學意義（χ12=15.654，P=0.001<α；χ22=22.831，P=0.000<α），見表3。

2.5動脈粥樣硬化狹窄程度與急性LI的關系 本研究212例研究對象的1272段頸部血管中，755段動脈粥樣硬化斑塊血管存在狹窄，517段頸部血管未見狹窄，LI陰性組、單發急性LI組與多發急性LI組的動脈粥樣硬化狹窄情況見表4，剔除閉塞1例，LI病灶數目與動脈狹窄程度Spearman相關系數=0.328，P<0.05。

3討論

3.1流行病學進展 腔隙性腦梗死是缺血性卒中亞型之一，占缺血性腦卒中比例約36.9%。其急性期致死率低于大面積腦梗死，肢體功能恢復較完全，生存質量影響輕微，短期預后較好而一直未被國內臨床重視。然而，針對國人多中心隨訪研究[5]顯示，LI患者隨著隨訪時間延長的死亡率逐漸上升，1年后的LI者的病死率逐漸接近其它亞型卒中，提示LI遠期預后差，非良性梗死。國際上LI預后分析文獻表明，非腔隙性缺血性卒中發病后1月內的病死率是LI的3.8倍，1月后二者差異即逐漸縮小，且LI后存活者的抑郁、癡呆發病率明顯高于正常人[6]。LI是與時間高度相關的高風險腦血管疾病，提高早期LI的診治意識勢在必行。本研究結果發現，急性LI男性發病率高于女性（69.92% vs 55.70%），與國內已有流行病學報道相仿，推測原因可能與男性飲食習慣、吸煙率高有關，但需對患者進一步分層細化研究。

3.2臨床和影像學診斷 缺血低灌注是所有腦缺血性卒中致病機制的最終轉歸。根據急性LI發生部位不同，可表現局灶性中樞神經系統癥狀，如突發偏側肢體功能障礙、偏側面癱、構音不清及視物模糊等。亦可僅表現頭暈、乏力、嗜睡等非特異癥狀，甚至無任何神經系統體征。因此，急性LI需依據CT、MRI等影像學表現結合臨床癥狀聯合診斷[7]。

CT容易發現直徑>5 mm的梗死灶，CT值約18～24 HU，多表現圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，最大經線不超過20 mm。然而，CT平掃對直徑<5 mm的病灶檢出率約2.07%，MRI則高達34.50%，MRI對于直徑<5 mm的梗死灶檢出率高于常規CT，可能原因是微小病灶與鄰近腦組織無明顯密度差異。根據梗死起始時間不同分為新鮮梗死和陳舊性梗死，MRI擴散加權成像（DWI）是目前公認對新鮮LI檢測敏感性及特異性最高的方法，是診斷病灶是否新鮮的金標準。急性期梗死灶表觀擴散系數（ADC）值較對側鏡面區降低，表現為高信號，而陳舊性病灶ADC值不變或增高，表現為等信號或低信號[8]。美國神經病學會發布的腦梗死MRI診斷循證指南[9]中提出的急性期DWI高信號是腦梗死的一級證據。因此，本研究將24 h內DWI結果作為分組的主要標準，推薦對臨床擬診急性LI者常規開展顱腦DWI檢查。

3.3病因學分析 普遍認為LI是因單個穿支小動脈脂肪變性、纖維素樣壞死及粥樣硬化引起閉塞所導致的。同時由于穿支小動脈動脈血流量小，與其主干動脈間多呈直角關系，因此大動脈栓子不容易進入穿支小動脈導致LI。然而，越來越多新證據指向栓塞與LI具有相關性，LI和非LI的腦梗死側頸動脈斑塊分級無明顯差異[10]。在臨床工作中也多見在一個大動脈供血腦區內有多發急性LI灶，提示其致病機制與單個穿支動脈閉塞理論相悖，小血管病變對LI不具有特異性，顱內外大動脈粥樣硬化引起的炎性反應致血腦屏障功能障礙可能也參與疾病進展[11，12]。

CT血管造影檢查便捷快速、安全無創，且具有極高的密度分辨力等優點，功能強大的軟件后處理平臺可清晰顯示無組織重疊的任意斷面血管病變情況，現已成為動脈粥樣硬化臨床診斷中一項重要的檢查手段，甚至可以取代DSA檢查[13]。國內外基于影像學的LI機制研究文獻報道較少。本研究通過頸部雙能量CTA清晰顯示粥樣硬化斑塊性質情況，結果發現急性LI者的頸部斑塊發生率高于急性LI陰性者，提示頸部斑塊與急性LI發生具有相關，脂肪斑塊和混合斑塊更易引起梗死。此外，研究結果提示微栓子導致最終梗死灶所在區域與大動脈供血區并不一一對應，斑塊位置與急性LI無相關性，推測有可能的原因是栓子大小決定梗塞的部位。LI多由腦穿支小動脈閉塞導致的，不論斑塊位置，最終梗塞血管位于直徑近似栓子大小的小動脈，雖然大動脈粥樣硬化斑塊脫落形成的微小栓子引起的急性LI與大栓子導致的大面積腦梗塞機制相仿，但微小栓子引起梗死的部位選擇性更大，更具不確定性，危險性也更高。因此，不僅對于顱外大動脈粥樣硬化一方面要積極干預降低大面積腦梗死，另一方面也要警惕遠端末梢小動脈梗塞引起的急性LI。本研究結果另表明，急性LI灶數目與頸部動脈粥樣硬化導致血管狹窄程度存在弱正性相關，提示大動脈狹窄程度越大有可能引起遠端穿支小動脈閉塞越多。大動脈狹窄雖不會直接導致急性LI，可能是因為狹窄程度可間接反映大動脈粥樣硬化病變，狹窄程度越大可能斑塊穩定性越差。

4展望

目前最常用的的缺血性卒中TOAST分型標準主要側重于病因，基于LI非小血管性發病機制研究深入， LI局限于顱腦微小動脈病變認識與其臨床致病因素不完全一致，大動脈粥樣硬化所致的穿支小動脈閉塞常常被忽視，此分型標準可能不利于針對LI病因進行二級預防。本研究結果表明，急性LI的男性發病率高于女性，頸部動脈粥樣硬化不穩定斑塊是較強的暴露因素，進一步將研究對象其它的臨床相關資料（血壓、血脂水平、吸煙史、糖尿病史等）納入研究，可能更助于臨床早期干預。

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收稿日期：2018-4-13；修回日期：2018-4-23

編輯/王海靜