改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復手部掌側軟組織缺損的效果

鄭佐慧　譚志偉　肖志林　鄭永才　羅煥明　梁曉蘭　馮經旺

[摘要]目的 研究改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復手部掌側軟組織缺損的臨床效果和對患者術后感覺功能和外觀形態的影響。方法 將我院2017年1～12月收治的30例手部掌側軟組織缺損患者作為研究對象，采用系統隨機化法分為改良組（n=15）和常規組（n=15），其中改良組行改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復術，常規組采用骨間背側動脈游離皮瓣修復術治療，比較兩組的手術效果。結果 改良組術中出血量和住院天數少于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后痛覺、溫度覺、觸壓覺評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），二點分辨覺距離小于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），外觀形態和VAS評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），術后并發癥少于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復手部掌側軟組織缺損效果明顯，可有效減少術后并發癥，提高患者恢復速度，同時還能改善感覺功能恢復，提高術后美觀效果。

[關鍵詞]手部掌側損傷；軟組織缺損；皮瓣修復；穿支皮瓣；骨間背側動脈

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0090-03

[Abstract]Objective To study the clinical effects of modified interosseous dorsal artery free perforator flaps in the repair of soft tissue defect of hand palm and its influence on postoperative sensory function and appearance morphology.Methods A total of 30 cases of patients with soft tissue defect of hand palm admitted to our hospital from January to December 2017 were selected for the study subjects and were divided into the modified group （n=15） and the routine group （n=15） according to system randomization method.The modified group was given modified interosseous dorsal artery free perforator flaps repair，and the routine group was given interosseous dorsal artery free perforator flaps repair.The surgical effects were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss and hospital stay in the modified group were lower than those in the routine group（P<0.05）.The scores of postoperative pain，temperature sensation and touch pressure sensation were higher than those in the routine group（P<0.05），while the two-point resolution distance was lower than that in the routine group （P<0.05），and the scores of appearance and VAS were higher than those in the routine group（P<0.05），while the postoperative complications were lower than those in the routine group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Modified interosseous dorsal artery free perforator flaps can have good effects in the repair the soft tissue defects of the hand palm，and it can not only effectively reduce the postoperative complications and promote patient rehabilitation，but also improve the sensory function recovery and postoperative esthetic effect.

[Key words]Hand palmar injury；Soft tissue defect；Flaps repair；Perforator flaps；Interosseous dorsal artery

手部掌側軟組織損傷是日常生活中常見外傷，主要由機械外力作用所致，其中缺損嚴重者不僅影響手部外觀，還可導致感覺和運動異常，影響患者生活質量[1]。隨著微創手術和整形技術逐漸發展成熟，患者自體組織皮瓣移植已在臨床廣泛使用，可有效修復創傷缺損，減輕手部功能障礙，并一定程度改善其形態外觀[2]。傳統皮瓣移植術供區選擇性較多，如掌背動脈島狀皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣等，其中前臂骨間背側動脈皮瓣手術效果較好，獲得臨床廣泛認可，但在臨床仍有術后存活困難、感覺功能恢復不理想、易形成臃腫等問題[3-4]。本文在總結過往臨床經驗基礎上，對骨間背側動脈皮瓣移植現有缺點進行改良并取得一定臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院收治的手部掌側軟組織缺損患者30例，采用系統隨機化法分為改良組和常規組，每組各15例。改良組男9例，女6例；年齡27～64歲，平均（41.96±7.58）歲；損傷部位：橈側10例，尺側5例；致傷原因：機械砸傷8例，銳氣割裂4例，熱壓傷2例，電擊傷1例。常規組男7例，女8例；年齡24～61歲，平均（41.96±7.58）歲；損傷部位：橈側7例，尺側8例；致傷原因：機械砸傷9例，銳氣割裂3例，熱壓傷1例，電擊傷2例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①手部掌側皮膚及軟組織缺損，伴血管、神經、肌腱等深部組織外露；②年齡18～60歲；③既往無手術外傷史；④知情同意者。排除標準：①伴患側嚴重骨折或全身其他部位嚴重復合傷；②創面污染嚴重或創傷后時間≥24 h；③伴嚴重基礎疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 手術方法

觀察組采用改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復術進行治療，具體如下。①創面準備：徹底清創后制作缺損形狀布樣，探出可供吻合的動、靜脈、神經，并游離出適當長度。②供區準備：進行患側臂叢神經阻滯麻醉后取仰臥位，采用多普勒超聲探測患肢前臂下1/3骨間背側動脈穿支分布情況，標記較強信號點[5]。③皮瓣切取：取肱骨外上髁與尺骨莖突橈側連線為皮瓣軸線，以標記點為中心確定皮瓣面積，從橈側切開，保留皮瓣皮神經以及至少1支淺動脈，從深筋膜下向尺側掀起，確定較粗穿支位置后于小指伸肌與尺側腕伸肌間隙向深部逆行穿支血管解剖，結扎肌支血管，根據受區血管口徑和長度確定血管解剖范圍，然后切下完整皮瓣，皮瓣較厚者可在顯微鏡下修薄處理，供區創面視面積大小行直接縫合或同側上臂游離皮片植皮修復。③游離移植：將皮瓣移植到受區，在顯微鏡下吻合穿支動脈與指固有動脈、皮神經與指固有神經以及供受區皮下淺靜脈。

對照組行常規骨間背側動脈游離皮瓣修復術，行臂叢阻滯麻醉后先進行受損部位清創，后根據受區面積和形態設計皮瓣，以肱骨外上髁與Lister結節連線為軸線切取皮瓣移植到受區[6]，吻合血管神經。兩組術后絕對臥床7～10 d，給予保暖、禁煙等護理措施，常規抗感染、抗凝、擴血管及對癥支持治療，注意保暖并密切觀察皮瓣血運，術后3周開始行康復訓練[7]。

1.3 觀察指標

①手術效果：記錄兩組術中出血量、住院天數、血管危象發生率[8]、皮瓣存活率。②感覺恢復情況：術后隨訪6個月兩組痛覺、溫度覺、觸壓覺以及二點分辨覺恢復情況[9]，其中痛覺、溫度覺及觸壓覺無感覺記0分，感覺遲鈍記1分，感覺較靈敏記2分，感覺基本恢復正常記3分。③外觀美容效果：由整形外科醫師從形態、色澤、質地以及瘢痕四個方面評估隨訪6個月時兩組外觀美容效果[10]，按差、一般、較好以及極好分別記0～3分。④并發癥發生情況：記錄兩組隨訪6個月時并發癥發生情況。⑤滿意度：采用視覺模擬法（VAS）[11]于隨訪6個月時評估兩組對手術效果滿意度，記分0～10分，得分越高，滿意度越高。

1.4 統計學方法

數據分析使用SPSS 9.0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術效果的比較

兩組術后移植皮瓣均完全存活，常規組出現血管危象2例，1例抗凝、擴血管后緩解，1例重新吻合血管后緩解；改良組術中出血量和住院天數均少于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后感覺恢復情況的比較

改良組術后痛覺、溫度覺、觸壓覺評分高于常規組，二點分辨覺距離小于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術后外觀評分和VAS評分的比較

改良組術后外觀形態和VAS評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術后并發癥發生率的比較

常規組術后發生掌側感覺功能障礙1例，骨間背側神經損傷2例，皮瓣臃腫1例，并發癥發生率為26.67%，二期整形率為13.33%；改良組術后無明顯并發癥發生，無患者行二期整形，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3討論

骨間背側動脈皮瓣移植是現階段軟組織缺損常用修復方法，與其他修復皮瓣相比，具有解剖結構穩定，取材方便，大小、厚度可控性高，皮瓣質地、色澤與受區相近，術后一定程度保持美觀等諸多優勢，因而在臨床獲得廣泛應用[12]。但該術仍具有較多缺點，如操作時易損傷骨間背側神經，導致腕、指關節伸屈障礙；皮瓣動脈與受區掌指動脈口徑相差較大，吻合后易發生血管危象，降低皮瓣存活率；部分肥胖患者皮瓣較厚，易造成術后皮瓣臃腫等[13]。為解決以上問題，提高修復效果，本文對骨間背側動脈皮瓣移植進行改良，并獲得良好效果。

本研究于肱骨外上髁與尺骨莖突橈側緣連線的前臂下1/3處切取皮瓣，能有效避免骨間背側神經損傷，又因前臂下1/3處皮神經走向靠近皮瓣軸線，有利于將神經帶入皮瓣內部，與受區指神經形成吻合[14-15]，而促進患者術后感覺功能恢復，減少感覺障礙發生，本文中改良組術后感覺恢復情況明顯優于常規組，且感覺障礙等并發癥明顯少于常規組。改良術分離出的骨間背側動脈穿支口徑與掌指動脈具有較好的匹配度[16]，可有效減少術后血管危象發生，同時還有利于保護骨間背側動脈主干，維持前臂良好血液供應，促進患者術后康復；此外，改良術僅需保留穿支動脈入皮瓣處周圍少量深筋膜，余處皆可于淺層獲取，因而所得游離皮瓣較薄，可提高皮瓣修復后美觀度，同時有效防止術后皮瓣臃腫，避免二期整形。

本次改良術在大量解剖實驗基礎上進行，通過灌注模型直觀呈現供區穿支血管分布情況，使術者操作過程中對骨間背側動脈穿支分布情況具有良好的三維立體意識，且手術在顯微鏡下完成，操作精細度高，故而手術治療效果更好，患者術中出血量和術后并發癥減少，術后恢復速度提升，感覺功能恢復情況和外觀形態美容效果更佳，較傳統術式優勢明顯，患者滿意度較高。

綜上所述，改良骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復手部掌側軟組織缺損效果明顯，可有效減少術后并發癥，提高患者恢復速度，同時還能改善感覺功能恢復，提高術后美觀效果，術后患者滿意度更高，可在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]耿成龍，林志雄，王萬珍，等.前臂遠段掌側動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損21例臨床觀察[J].山東醫藥，2016，56（12）：108-109.

[2]馬愛國，張文龍，趙剛，等.游離皮瓣移植修復手部及前臂皮膚缺損的臨床效果[J].中國煤炭工業醫學雜志，2015， 18（5）：723-726.

[3]王劍利，劉興龍，趙剛，等.傳統皮瓣與穿支皮瓣的臨床回顧對比研究[J].中國骨與關節雜志，2015，4（2）：128-132.

[4]王強，許玉本，李家庚，等.前臂骨間后動脈穿支皮瓣的臨床應用[J].中華手外科雜志，2016，32（5）：391-392.

[5]周智，李俊竹，呂乾，等.前臂骨間背側動脈穿支游離皮瓣修復手指創面臨床護理體會[J].西南國防醫藥，2015，25（4）：431-432.

[6]孫斌，夏玉軍，李俊杰，等.骨間背側神經的解剖學特征及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（4）：371-375.

[7]劉飛，陳偉明，鐘子敏，等.應用指背筋膜瓣加植皮修復指背創面15例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：191-192.

[8]李學淵，王揚劍，章偉文，等.端側吻合與端端吻合法在游離穿支皮瓣修復手部軟組織缺損病例中的對比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：8-11.

[9]趙剛，芮永軍，糜菁熠，等.兩種逆行島狀皮瓣修復拇指創面的對比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：110-113.

[10]陳學明，周建東，陳政，等.骨間背筋膜瓣加延期植皮修復手背缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（3）：211-213.

[11]齊偉亞，鄭大偉，張旭陽，等.血運重建后皮瓣修薄法在股前外側皮瓣游離移植中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2016，9（4）：525-527.

[12]吳春，譚莉，王正理，等.雙軸點轉移骨間背側動脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016， 39（1）：79-80.

[13]王穎，陳筱粼.指動脈背側支皮瓣修復術后血管危象的早期診斷和護理治療[J].臨床與病理雜志，2015，35（2）：230-233.

[14]梁好，陳瑩恩，陳書奎，等.帶皮神經的前臂骨間背側動脈遠端穿支皮瓣修復手部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：245-247.

[15]孫斌，夏玉軍，李俊杰，等.骨間背側神經的解剖學特征及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（4）：371-375.

[16]楊錦，楊曉東，陳逸民，等.游離骨間背動脈橈背側穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：407-408.

（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：崔建中）