兒童重癥肺炎支原體肺炎40例臨床分析

趙賀華　楊麗君

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床特征及治療，提高診治水平。 方法 對本院2016年1月～2017年12月間確診的40例重癥MPP患兒的臨床特征和治療效果進行回顧性分析。 結果 在40例重癥肺炎支原體肺炎患兒中，所有患兒均有發熱、咳嗽，氣促5例，胸痛5例，肺部有陽性體征25例。所有患兒均有肺部X線平片和CT異常，胸腔積液4例，肺不張20例，肺實變12例，右肺下葉支氣管擴張合并感染2例。15例白細胞計數升高，23例C反應蛋白升高，32例患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術。住院時間6～22 d，平均（12.82±5.44）d。 結論 兒童MPP可發展成重癥肺炎，大環內酯類藥物聯合應用糖皮質激素、纖維支氣管鏡沖洗治療，臨床治療效果顯著。

[關鍵詞] 重癥；支原體肺炎；診斷；治療

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of severe mycoplasma pneumonia （MPP） in children and improve the diagnosis and treatment. Methods The clinical characteristics and therapeutic effects of 40 children with severe MPP diagnosed between January 2016 and December 2017 in our hospital were analyzed retrospectively. Results Among 40 children with severe pneumonia pneumoniae， all had fever and cough， and there were 5 cases of anhelation， 5 cases of chest pain， and 25 cases of positive sign in lung. All patients had abnormalities in X-ray and CT， and there were 4 cases of pleural effusion， 20 cases of pulmonary atelectasis， 12 cases of pulmonary consolidation， and 2 cases of bronchiectasis in the inferior lobe of right lung. There were 15 cases of elevated leukocyte counts， and 23 cases of elevated C-reactive protein and 32 cases treated with bronchoalveolar lavage under fiber bronchoscope. The duration of hospitalization was 6 to 22 days， with an average of （12.82±5.44） days. Conclusion MPP can develop into severe pneumonia in children. Macrolides combined with glucocorticoids and bronchoalveolar lavage has significant clinical efficacy.

[Key words] Severe； Mycoplasma pneumonia； Diagnose； Treatment

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎的常見病原，約占兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1]，好發于秋冬季節，由其所引起的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情一般較輕，對大環內酯類抗生素治療反應好，或病程呈自限性，但也有嚴重者發展為重癥肺炎支原體肺炎[2-3]。重癥MPP病程偏長，并發癥較多，治療棘手，如能得到及時有效的診治，可減少后遺癥的發生，改善患兒預后。本文就近2年收治的40例重癥MPP患兒的臨床特征和診治過程進行分析，并回顧文獻探討重癥MPP的診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于本院2016年1月～2017年12月間確診的重癥MPP患兒40例，其中男18例，女22例；年齡4～13歲，平均8.4歲，于發病后4～9 d入院。因目前重癥MPP尚無統一的診斷標準，故本文參考MPP及重癥肺炎的診斷，將病情重或合并嚴重肺外并發癥，或單用大環內酯類抗生素治療1周效果不佳，或病程超過6周仍未愈的MPP，視為重癥MPP[5]。選入病例按照符合肺炎支原體肺炎診斷且符合重癥肺炎診斷納入。排除標準：既往有先天性或繼發性免疫缺陷；合并其他系統慢性病（慢性肺疾病、腎臟或肝臟疾病；心血管疾病及結締組織疾病等）或既往有重癥肺炎未能痊愈者。

1.2 研究方法

對40例重癥MPP患兒予以回顧性分析。所有病例均予阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140073，0.5 g/支）10 mg/（kg·d）靜脈滴注5～7 d，停3 d后繼予阿奇霉素口服或靜滴3～5 d，總療程3～4周，40例中有15例因白細胞總數增高明顯（>10×109/L），考慮合并細菌感染，同時應用頭孢類抗生素治療3～5 d[4]。有8例8歲以上患兒同時應用米諾環素（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10960010，100 mg/粒）口服。本組所有病例均予甲強龍（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20130301，40 mg/支）1～2 mg/（kg·d）靜脈滴注3～5 d。

1.3 觀察指標

觀察患兒熱型、肺內合并癥（如咳嗽、呼吸頻率、胸痛、啰音、呼吸音減低等）、肺外合并癥（消化系統、泌尿系統、心血管系統、皮膚以及中樞神經系統等）及實驗室及影像學檢查如白細胞、血沉、胸片及肺部CT等。

2 結果

2.1 臨床表現

40例患兒皆急性起病，有刺激性咳嗽及發熱，體溫37.8℃～40.0℃，持續8～21 d，熱型可為不規則熱、稽留熱或弛張熱；呼吸急促5例，I型呼吸衰竭2例，胸痛5例，肺部有陽性體征25例（濕啰音16例，喘鳴音3例，呼吸音減低8例）。

2.2 肺外表現

出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉者12例；出現急性心功能不全合并心包積液1例；心肌損害18例，表現出心律不齊、心音低鈍，心電圖提示竇性心動過速、房室傳導阻滯等，心肌酶學顯示CK、CK-MB明顯增高。肝功能異常8例；出現皮疹2例，伴有瘙癢感。

2.3 影像學表現

所有患兒均有肺部X線平片和CT異常，表現為肺實質陰影，其中合并胸腔積液4例，肺不張20例，肺實變12例，出現右肺下葉支氣管擴張合并感染2例。

2.4 實驗室檢查

15例白細胞計數升高，23例C反應蛋白升高，均有血沉明顯增快，PPD試驗均陰性，血培養均陰性。15例心肌酶均有不同程度升高，8例肝酶輕度升高。2例尿常規有尿蛋白+及紅細胞。本組40例中，病程7 d時查肺炎支原體抗體IgM陽性35例，余5例至病程14 d左右復查均轉為陽性。

2.5 纖支鏡灌洗

32例患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術。纖維支氣管鏡灌洗術中纖支鏡下均見病變部位支氣管黏膜充血水腫伴黏液性或膿性分泌物附著，甚至形成樹狀支氣管，致通氣不暢而造成肺不張。

2.6 治療

本組住院時間6～22 d，平均（12.82±5.44）d。17%的病例單用阿奇霉素抗感染，37.5%聯合使用阿奇霉素和頭孢類抗生素，20.0%聯合使用阿奇霉素和米諾環素，100.0%病例靜滴甲強龍。80.0%病例予纖支鏡灌洗術。

2.7 預后

4例合并胸腔積液患兒經過治療后7～15 d完全吸收，其中2例因大量胸腔積液行胸腔閉式引流。所有40例發熱患兒在治療3～7 d后體溫恢復正常，咳嗽治療7～10 d后顯著減輕，心電圖于治療1周左右恢復正常，心肌酶譜及肝功能2周左右復查恢復正常。1例急性心功能不全合并I型呼吸衰竭患兒予面罩吸氧并予西地蘭強心，有好轉后轉外院。35例患兒住院期間復查胸片顯示病灶吸收，4例好轉后門診復查4～8周內病灶吸收，1例轉院。

3 討論

肺炎支原體（MP）是一種介于病毒和細菌之間的病原體生物，是引起兒童下呼吸道感染的主要病原體。肺炎支原體肺炎（MPP）大多病情較輕，預后良好，但兒童重癥MPP發病率有逐年上升趨勢，有病情重、病程長、肺內外并發癥多及治療效果欠佳等特點，早期認識并診治重癥肺炎支原體肺炎，對改善患兒預后及減少后遺癥有重要意義。

根據本文和文獻報道的重癥MPP病例，總結重癥支原體肺炎主要有以下表現[5]：①起病急、高熱、肺大葉實變，單用大環內酯類抗生素治療效果不佳。②合并有胸腔積液、肺膿腫或肺不張。③合并閉塞性支氣管炎。④影響呼吸功能或伴有其他系統損害（腦炎、心肌炎、心包炎、嚴重肝臟損害）。⑤病程超過6周肺部病變仍遷延不愈。本文報道了40例重癥MPP病例，主要表現為高熱伴咳嗽，部分合并有胸腔積液、肺不張或肺實變等，且有較多肺外合并癥。肺外可引起消化系統、泌尿系統、心血管系統、皮膚以及中樞神經系統等合并癥[6]，已引起廣泛關注，其發病機制認為肺炎支原體同人體部分組織如心、肺、腦、腎、肝等存在共同抗原，感染后機體可產生針對自身組織的抗體，形成免疫復合物導致多系統的免疫損傷，使肺外的靶器官出現相應癥狀[7-8]。重癥肺炎支原體肺炎患兒影像學表現常為雙肺大葉實變，或為間質性肺炎，部分可呈壞死性肺炎表現，可伴有中至大量胸腔積液，可遺留肺不張改變，部分患兒在胸部CT可見馬賽克征、支氣管擴張等后遺癥的表現[9-10]，故應定期監測雙肺影像學變化，注意肺部后遺癥出現，盡早積極干預。

對于MPP的治療，支原體結構因缺乏細胞壁，所以對影響細胞壁合成的抗生素不敏感，而對抑制蛋白質合成的抗生素如大環內酯類、四環素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等敏感。而許多抗生素如四環素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物在兒童的使用受到限制，中華醫學會兒科分會呼吸學組2015年對兒童MPP診治的專家共識指出，大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的一線藥物，其中阿奇霉素為治療MP感染的首選[11]。研究顯示MP對大環內酯類藥物耐藥增加，MP耐藥患兒發熱、咳嗽時間均長于大環內酯類藥物敏感者，國內有報道住院兒童MP耐藥率>80%[12]。日本耐藥率其次，最高也達70%[13]。歐美地區耐藥率則遠低于亞洲地區[14]。如大環內酯類抗生素效果不佳，8歲以上兒童可選用米諾環素、多西環素等[15-16]；混合感染時，結合病原檢測結果，針對性選擇聯用抗生素；目前認為重癥MPP是由于病原體及其所引發的免疫反應共同作用所致，故重癥、難治性MPP可能需要聯合激素、纖維支氣管鏡等治療[17-18]，Izumikawa等[19]認為皮質類固醇激素應在一周內逐漸減停，因皮質類固醇激素的長期或不適當的使用可能導致細胞免疫的過度下調而導致免疫抑制，使患兒更易患嚴重的肺炎支原體感染或機會性感染。支氣管肺泡灌洗可有效清除呼吸道分泌物及病原微生物，對改善重癥MPP預后、縮短療程、減少并發癥起到積極作用。本組40例患兒均用甲強龍1～2 mg/（kg·d）靜脈滴注3～5 d，32例行支氣管肺泡灌洗術，明顯減輕了臨床癥狀并縮短了病程。本組病例未發現有合并閉塞性支氣管炎以及呼吸功能等障礙，預后良好，這可能與我們早期應用激素以及行纖維支氣管鏡沖洗治療有關。

通過本文40例重癥肺炎支原體肺炎患兒臨床觀察分析，我們可以看出重癥肺炎支原體肺炎癥狀重，并發癥多，可累及多個系統及臟器損害，對于重癥MPP，在疾病早期應用大環內酯類抗生素基礎上，聯合激素和支氣管肺泡灌洗治療，臨床治療效果顯著。積極尋找重癥MPP的標記物，對控制MP感染的發展是很有必要的，最近的一項研究認為，重癥MPP患者的血清LDH水平在皮質類固醇激素治療前明顯高于對照組，可能代表了青少年和成人疾病嚴重程度，并提出了血清LDH水平可用作預測兒童重癥MPP的生物標記物[20]，值得在今后的工作中進一步探討。

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（收稿日期：2018-03-14）