老年患者開胸手術采用椎旁神經阻滯術后鎮痛的有效性、安全性及康復意義

廣東省深圳市光明新區人民醫院（518106）唐艷平

開胸手術是一種創口大、術后帶給患者劇烈疼痛感的一種治療手術，因圍術期身體的炎性反應受疼痛影響很大，嚴重的有可能引起患者多臟器官功能障礙，因此在開胸手術后選擇合理的鎮痛方式作用尤為重要，不但能夠降低患者的術后疼痛感與炎性反應，且能有效地控制術后患者心血管與肺部的并發癥發生率?，F將我院開胸手術采用椎旁神經阻滯術后鎮痛的開展過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 取我院于2015年7月～2016年7月收治的因肺部腫瘤和支氣管擴張行開胸手術的老年患者90例，其中男50例，女40例；年齡介于58～72歲之間，平均年齡為（52.8±8.7）歲；ASA為II～III級。將患者隨機分為對照組和實驗組各45例，對照組患者年齡介于50～72歲間，平均（55.5±8.5）歲，予以芬太尼全身麻醉；實驗組患者年齡介于54～66歲間，平均（50.4±9.7）歲，治療方法為麻醉前超聲引導下行椎旁神經阻滯方案，全麻方案如對照組。兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義，研究具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 ①對照組方法。本組患者予以藥物為羅庫溴銨0.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、咪達唑侖0.02mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg進行麻醉誘導，將雙腔插入支氣管導管；手術過程中麻醉維持藥物使用丙泊酚、芬太尼和阿曲庫胺；結束手術后采用芬太尼10μg/mL與托烷司瓊0.1mg/mL進行鎮痛泵自控鎮痛，負荷劑量為3mL，總劑量為95mL，時間為14min。②實驗組方法。實驗組患者行超聲引導下椎旁神經阻滯方式。使患者術側向上，體位呈側臥，低頭，將后背彎曲，由胸椎第2～5肋間距離脊柱中藥2cm處椎旁間隙進行穿刺，調整探頭，使探頭和脊柱呈垂直，對穿刺點附近區域進行掃描。在探頭的一側進入20G局麻針，由超聲引導向椎旁間隙進針后置入13.5mL的0.4%濃度的羅哌卡因。術后全麻方式與對照組相同。

1.3 評價標準 對患者于術后2h、6h、12h、24h、48h進行隨訪并記錄相關指標信息：①使用Prince-Henry對患者術后疼痛程度進行評分，分值為0～4分，疼痛感越強分值越低。分別為：靜止休息時疼痛感難以忍受為4分；靜止休息時有可忍受的疼痛感為3分；正常呼吸時無疼痛感，深呼吸時有明顯疼痛感為2分；深呼吸無痛，咳嗽時疼痛為1分；咳嗽時無疼痛感為0分。②在術后正常麻醉方案后需額外使用芬太尼。③術中及術后PCIA用量。④術后患者的不良反應例數。

1.4 統計學方法 本次相關的數據資料，輸入統計軟件SPSS19.0來加以分析處理。用百分率來表達計數資料，使用t檢驗，用（±s）標準差來表達計量資料。采用x2檢驗比較，當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組開胸手術患者經術中、術后48h PCIA用量對比 實驗組患者均顯著優于對照組（P＜0.05），差異有可比性，結果有統計學意義。具體情況見附表1。

2.2 兩組開胸手術患者經過不同治療方案后鎮痛情況對比 患者術后2h、6h、12h、24h、48h疼痛感評分Prince-Henry情況實驗組顯著優于對照組，對比差異（P＜0.05）具有統計學意義。具體情況見附表2。

2.3 兩組開胸患者經過不同治療方案后不良反應率對比 患者不良反應如呼吸抑制、皮膚痛癢、嘔吐、嗜睡、惡心的發生率，實驗組顯著優于對照組，對比差異（P＜0.05）具有統計學意義。具體情況見附表3。

附表1 兩組患者術中、術后48hPClA用藥量情況對比分析

附表2 兩組患者經不同方案治療后鎮痛情況對比（分）

附表3 兩組患者經不同治療方案后不良反應率對比（例，%）

3 結論

在以往的研究中，發現開胸手術不適合冠心病、高血壓、心律失常類心血管病患者，手術會增加此類患者的并發癥發生率，同時，多數患者經過開胸手術后增加了氣管內的分泌物，因咳嗽和深呼吸會加大手術切口疼痛程度，因此不敢深呼吸或咳嗽，增加了低氧血癥、肺不張和感染的可能性。

以往認為行開胸手術的最佳麻醉方案為傳統全麻和硬膜外麻醉方式，因其方案鎮痛效果更好，預防術后感染和并發癥，同時避免額外補充麻醉藥物，可縮短患者術后的恢復時間。但人類胸段椎體的排列形態為疊瓦形，若使用傳統方案，穿刺成功率難以得到保證，同時傳統硬膜外麻醉會穿破硬脊膜，加大了感染和神經損失的可能性。

近年來通過研究證明，選擇合理、有效的鎮痛方案，可降低手術損傷、術后炎性反應，提高機體免疫力。本研究證實將椎旁神經阻滯方案作為開胸手術患者的麻醉方案鎮痛效果明顯，其原理為通過向椎旁間隙置入局麻藥物，對單側交感鏈、肋神經和背支進行阻滯，同時本方案基本不會使患者的血流動力和呼吸受到影響。在進行以上研究時，兩組開胸手術患者經術中、術后48hPCIA用藥量對比，實驗組患者均顯著優于對照組（P＜0.05），差異有可比性，結果有統計學意義，表明實驗組鎮痛方案可有效減少PCIA用藥量；兩組開胸手術患者經過不同治療方案，患者術后2h、6h、12h、24h、48h疼痛感評分Prince-Henry情況實驗組顯著優于對照組，對比差異（P＜0.05）具有統計學意義，表明實驗組鎮痛方案顯著降低了患者的術后疼痛感，使患者更為舒適；兩組開胸患者經過不同治療方案后，患者不良反應如呼吸抑制、皮膚痛癢、嘔吐、嗜睡、惡心的發生率,實驗組顯著優于對照組，對比差異（P＜0.05）具有統計學意義，表明實驗組鎮痛方案可顯著降低術后不良反應率，促進患者恢復。

綜上所述，采用超聲引導下連續椎旁神經阻滯方案作為老年患者開胸手術的麻醉方案，可顯著降低患者術后疼痛感，且可有效控制術后不良反應發生率，更被患者及家屬所接受，具有廣泛推廣于臨床的價值。