門診中成藥處方點評

北京醫院（100730）慈慧 張碧華 霍秀穎

隨著中藥臨床藥學的逐步開展，中成藥處方點評成為各級醫院開展中藥合理用藥的重要組成部分。處方作為一種重要的醫療文書，直接關系到患者的療效和生命安全，同時也是處理醫患糾紛的法律依據[1]。進行處方點評可避免藥物的濫用，既避免了資源的浪費，又減少了患者的醫療費用負擔，還可提高臨床療效。因此，規范處方點評工作已成為保障醫療安全、促進合理用藥的重要舉措。

1 資料和方法

依據處方點評的抽樣方法采用我院美康臨床藥學管理系統V2.0對每月任選一天門診中藥處方進行隨機篩選，嚴格按照說明書及相關規定對篩選出的200張處方進行處方點評，并將最終點評結果導出到Excel中進行統計分析。其中包括醫保處方、公費醫療處方和自費處方。我院中成藥不合理處方的判定標準是根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]中有關處方點評的相關要求，并結合我院中成藥使用的實際情況制定而成。將中成藥處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、不適宜處方和超常處方。在不規范處方的判定標準中，依據實際情況，取消了《醫院處方點評管理規范（試行）》中關于兒科、西藥、中草藥的部分項目，在用藥不適宜處方中將有配伍禁忌和不良相互作用歸入聯合用藥不適宜項下，在對處方書寫的規范性和藥物臨床使用的適宜性進行具體評價時參考《處方管理辦法》[3]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[4]、藥品說明書等。

2 結果

中成藥處方抽樣及不合理處方比例：2017年1月～12月篩選出的2400張中藥處方中，不合理處方總數605張。在所點評的不合理處方中，由于一張處方存在2種或2種以上不合理現象，所以按不合理現象所統計出不合理處方總數大于總不合理處方總數。其中不規范處方185張，占不合理處方的31%；不適宜處方358張，占不合理處方的59%；超常處方65張，占不合理處方的11%。存在問題具體情況如下。

2.1 不規范處方見附表1。

2.2 超常處方見附表2。

2.3 用藥不適宜處方見附表3。

3 不合理處方分析

3.1 不規范處方 ①無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的，超劑量開藥、開大處方現象在不規范處方中占有較大比例。隨著醫保政策的嚴格實施，對開藥劑量的限制也相應加強。詳見附表4。②在不規范處方中，存在未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的現象。表現為臨床診斷書寫不全或應用字母作為診斷內容，如“產檢”、“術后”、“產后”、“PTS”。③部分處方存在不按照藥品說明書規定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現象。

3.2 超常用藥處方

3.2.1 無正當理由超說明書用量用藥的。部分處方存在不按照藥品說明書規定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現象。此類用藥處方用量往往超出說明書用量幾倍，從而加大了用藥的不安全性，增加了發生不良反應的幾率。詳見附表5。其中含有有毒成分中成藥同樣存在超量問題。詳見附表6。

3.2.2 超說明書用藥 主要為超說明書適應證用藥，如臨床診斷為咳嗽，處方用藥為藍芩口服液，該藥功能主治為清熱解毒、利咽消腫，主治急性咽喉炎，肺胃實熱證所致的咽痛，咽干，咽部灼熱，屬于超說明書用藥。

3.2.3 重復給藥 比如處方中同時開具板藍根顆粒、藍芩口服液、雙黃連口服液三種藥，而這三種藥均有清熱解毒之功效，無需聯用3種。再比如患者診斷“感冒”，處方開具清熱解毒口服液、銀黃顆粒。銀黃顆粒組分為金銀花提取物和黃芩提取物，清熱解毒口服液主要成分也含金銀花和黃芩，且兩藥均有清熱解毒之功效，屬重復用藥。患者診斷“呼吸道感染”，處方開具復方雙花片、金花清感顆粒、疏風解毒膠囊，三藥均有清熱解毒的功效，無需三藥聯用。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 無適應證用藥或適應證不適宜的。中成藥適應證不適宜是處方點評的常見問題，也是影響安全、合理用藥最基本的內容。中成藥在臨床應用時出現“藥不對證”從而造成治療失誤。詳見附表7。

附表1 不規范處方統計情況

附表2 超常處方統計情況

附表3 用藥不適宜處方情況

附表4 不規范處方中超劑量用藥統計

附表5 超說明書用量處方統計

3.3.2 聯合用藥不適宜 聯合用藥不適宜的在處方中主要有以下幾種情況：①藥性相反。比如牛黃蛇膽川貝液功效為清熱化痰止咳，蘇黃止咳膠囊功效為疏風宣肺、止咳利咽，主治風邪范肺、肺氣失宣所致的咳嗽，二者均不宜與補益類中藥六味地黃丸聯用，同時出現在一張處方中屬于聯合用藥不適宜。再比如羚羊清肺丸功效為清肺利咽、清瘟止咳，主治肺胃熱盛所致的感冒、咳嗽，通宣理肺口服液功效為解表散寒、宣肺止咳，主治風寒咳嗽，二者功效相反，同時感冒藥不宜與補益藥金水寶膠囊聯用。因此，三藥同時出現在一張處方中屬于聯合用藥不適宜。②毒性成分疊加。中成藥聯合使用是為了增加療效，但是中成藥也是由諸多單味中藥組成的，兩個功效相同的中成藥配伍則有可能出現某種成分重復使用，若是毒性成分或猛烈藥材則會產生毒副作用。比如復方雪蓮膠囊和附桂骨痛片均含有毒性中藥烏頭，聯合用藥易導致毒性中藥使用超量，不宜聯用，屬于聯合用藥不適宜。

3.3.3 遴選的藥品不適宜 中醫證型分為寒熱虛實，因此，在用藥時應辨證施治，藥證相符。比如感冒分為風寒、風熱兩種證候，治療的藥物迥然不同。如果不加以辨證，盲目用藥，后果嚴重。再比如咳嗽，中醫通常將咳嗽分為風熱、風寒、痰濕、痰熱、陰虛燥熱五個證型，治療時根據各證型表現不同，選用成藥也有區別。處方診斷風寒咳嗽宜選通宣理肺口服液，但處方藥物選用的是治療風熱咳嗽的牛黃蛇膽川貝液，屬于遴選藥物不適宜，難保療效，甚至加重病情。如復方血栓通膠囊主治氣虛血瘀諸癥，說明書中明確指出氣滯血瘀患者慎用，患者臨床診斷為氣滯血瘀，使用復方血栓通膠囊屬于遴選藥品不適宜。此外，有些中藥成分在使用時有禁忌證，如麻黃，對于心臟病、原發性高血壓、青光眼患者慎用。高血壓患者同時患有上呼吸道感染，如使用含有麻黃成分的感冒軟膠囊則屬于遴選藥品不適宜，但由于藥師并不能完全了解患者情況，只能根據處方上的臨床診斷判斷用藥是否合理，因此在點評過程中一些遴選藥品不適宜的處方可能未被發現[5]。此外，糖尿病患者給予含糖制劑（蜜丸、含糖口服液、糖漿等）也是不適宜的。

3.3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 有一些含有刺激性藥物的中成藥對胃有刺激性，需飯后服用。比如根痛平顆粒的用法和注意事項明確標明對胃腸道有輕度刺激作用，飯后服用，但處方醫囑沒有標明，所以極易產生胃腸道的不良反應。

3.3.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 規避配伍禁忌和減少藥物聯用的不良相互作用是降低藥物發生不良反應的重要途徑。也是最有效的方法。比如處方同時開出藿香正氣軟膠囊和虎力散。而藿香正氣軟膠囊含生半夏，不宜與含制草烏的虎力散膠囊同用。在比如紅花清肝十三味丸中含有丁香，與九味肝泰膠囊中的郁金屬于十八反配伍禁忌。

4 討論

隨著中醫藥自身優勢的凸顯，中成藥品種數及臨床應用不斷增加，以及中西藥聯用的增多，中藥的合理應用問題也日益突出[6]。處方點評工作對于促進臨床合理用藥，減少藥物不良反應起了很大作用。但作為處方點評中重要組成部分的中藥處方點評工作卻開展得較少。我院開展中藥處方點評工作以來，不合理用藥處方數目有所減少，但總體仍處于摸索階段，中藥處方點評也缺乏明確統一的標準可供借鑒。

4.1 積極推進各級藥事委員會關注中藥臨床合理用藥，包括中藥飲片、中成藥。規范處方點評批準。中成藥處方點評既需要標準，也需要尺度。缺少標準，則難以規范化的合理用藥；無視尺度，則終會失去中醫藥治療特色。按照現代人的生理，病理特點重新評定標準，強調采用現代病生理知識描述和理解傳統中藥的療效合理化用藥的同時更具有實用性[7]。

4.2 加強中醫藥知識的宣教，合理用藥，規避不良反應的發生，減少中藥資源浪費。由于中成藥成分復雜，不易掌握，而大部分的中成藥都是西醫醫師開出，他們對中成藥的成分組成并不完全了解，忽視了中成藥和西藥之間的相互作用和不良反應，僅僅根據西醫診斷和中成藥的方名來為患者選擇藥品，所以存在諸多不安全因素。同時大力開展對于患者的用藥教育；提醒患者謹慎選擇各類渠道獲知的養生保健和自我藥療信息，并及時告知醫師或藥師；與臨床醫師合作開展用藥教育。

4.3 建議中成藥劃分高風險藥品和低風險藥品，并且區別管理。采用高風險藥品和低風險藥品區別管理的策略，有助于在遵循中醫藥治療特色基礎上，最大限度地保證臨床療效和防范不良反應。對含有毒性飲片，包括：川烏、草烏、馬錢子、水蛭、土鱉蟲等的中成藥劃分為高風險藥品，嚴格按照說明書用法用量，碰到不合理醫囑要及時與醫生溝通，確認無誤再發藥。而對于一些臨床常用的由經方化裁而來的性效平和或偏性較小的藥品，例如一些補益類、理氣理血類藥品劃分為低風險藥品，可以在合理情形下適當放寬劑量上限。

附表6 含有毒成分中成藥處方中超出用量情況統計

附表7 無適應證用藥或適應證不適宜的處方統計

4.4 發展中藥臨床藥學，充分發揮中藥臨床藥師的作用。西藥臨床藥學工作已開展20 余年，處方點評、治療藥物監測（TDM）、藥師指導臨床合理用藥也已日趨成熟，但中藥臨床藥學和中藥臨床藥師工作在各級醫院開展較晚。由于中醫藥自身特殊性，現代精準科學方法并非完全適用于中藥臨床各項研究，雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現代科學的闡釋，但現有已知的內容仍然只占一部分。現代精確科學方法并不完全適用于中藥的質量控制和療效評估。所以，傳統中醫藥理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要[8]。所以摸索出一套適合于傳統中醫藥發展的道路勢在必行。建立中藥臨床藥學學科體系，為中藥臨床藥學工作的開展提供理論支持。

4.5 根據醫院自身特點，完善處方點評系統。我院作為以老年病研究為重點的三級甲等綜合性醫院，老年患者占50%左右。隨著隸屬國家衛計委的老年病研究中心的建成，老年患者會成為醫院的主要群體。老年人群常伴有多種疾病，多種聯用藥物之間容易發生相互作用，不僅增加經濟負擔，頻繁服藥還會降低依從性，影響生活質量，甚至誘發藥源性疾病或加重原有病情。所以，醫療機構應當特別關注老年人群的用藥問題，至少作為合理用藥全過程的中下游環節，藥師也應從自身角度出發嚴把質量關，在處方審核和處方點評過程中，做好老年人群用藥遴選的監督評價工作。

4.6 對于醫院藥房發藥模式的改變，取消藥品批零差價政策的實施，醫院藥房的人員老化等等諸多不利因素，在現有藥師中培養全科藥師勢在必行。基于安全性角度的考慮，最大限度地避免了中西藥聯用造成的不良反應。如果從更為廣泛的視角上看，中西藥聯用本身需要考慮的不僅僅是相互作用問題，而更多可能是從特殊歷史階段、我國實際國情和未來醫學發展角度看到的結合醫學和整合醫學。所以，從中西醫結合醫學的角度看，中西藥合用“不是中藥與西藥的簡單相加，而是在中西醫結合藥學理論的指導下，建立在基礎研究和臨床實踐基礎之上的科學實踐過程”。西醫和中醫“兩種醫學體系都是為診斷和治療疾病服務的，如果能相互學習、取其之長、補己之短，形成中西整合醫學體系，定能事半功倍”，所以，中西藥聯用問題是大背景下的熱點和難點，也必將隨著中西結合醫學的發展而不斷完善解決。作為藥師，除了謹慎參考以往的中西藥不良相互作用經驗認識之外，還應多著眼于臨床實踐，積極發現中西藥物聯用的不良相互作用案例，總結中西藥物聯用的不良相互作用規律，協助臨床實現中西藥合理聯用。

處方點評工作在促進合理用藥和保障用藥安全方面發揮了積極作用。“十三五規劃”非常重視中醫藥的發展，提出要加強中醫藥科學研究，繁榮發展中醫藥文化，中藥的使用會越來越普及。故應大力發展中藥臨床藥學，充分發揮中藥臨床藥師的作用，進行處方點評，加強不良反應監測，為醫師提供藥品信息，開展中藥研究，協助臨床醫師合理使用中藥。