北京市密云區婦幼保健院門急診中成藥處方專項點評不合理用藥情況分析

北京市密云區婦幼保健院（101500）孫海歐 王繼宏

北京市密云區婦幼保健院（以下簡稱“我院”）是一家婦幼專科醫院，目前門、急診尚未分開，接診患者以兒科、婦科患者為主。為促進醫院合理使用中成藥，自2017年7月起我院在堅持每月進行處方點評的基礎上，開展了中成藥處方專項點評工作，由專人負責此項工作，對處方點評結果進行匯總分析，結果及時反饋臨床醫生及藥師，促進事后點評結果的合理使用，推進“事后點評”向“事前干預”轉化，取得了良好的結果。本文采用回顧性研究方法，對全院2017年7月～2017年12月連續半年的中成藥處方專項點評數據進行統計、匯總分析，以促進臨床合理使用中成藥水平的提高，為患者安全合理用藥提供更多保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全院2017年7月～2017年12月總共84628張中成藥處方抽樣點評，運用隨機抽樣方法共抽取我院門、急診處方4067張。具體方法是每個月按婦產科門診、兒科門診班次輪換情況有計劃隨機集中抽取其中3～5天全部中成藥處方，初篩除去單一品種使用無異議處方，留取使用中成藥兩種或兩種以上或者中西藥合用處方進行專項點評。

1.2 方法 藥劑科成立由高級職稱藥師牽頭、調劑藥師為主的處方點評工作小組，對抽取的處方進行集中點評，對點評中發現的不合理用藥處方由專項點評負責人集中統計后交醫院醫務部門。醫務科負責召集由醫學、藥學、抗感染等專家組成的處方點評專家組對處方進行再次點評，重點對藥劑科初步點評中存在爭議和重復出現的用藥問題進行討論并形成結論，最終由藥劑科負責專項點評的責任人匯總專家組意見，形成本月中成藥處方專項點評報告。報告向藥劑科主任、醫務科及主管院長匯報，并向臨床醫師和調劑藥師通報，作為醫院強化合理用藥學習的培訓材料進行學習、對存在問題進行整改。按《醫院處方點評管理規范（試行）》處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不合理處方存在問題的分類直接按《醫院處方點評管理規范（試行）》存在問題代碼歸類。為便于統計，單張處方存在多個問題的以主要問題計。用藥適宜性的評定主要參照各科新近診療指南、國家處方集、藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、衛生部合理用藥專家委員會《中國醫師藥師臨床用藥指南》、《新編藥物學》（17版）、《中成藥合理使用指導原則》等有關規定及其他學術文獻。

2 結果

2.1 基本情況 2017年7月～2017年12月中成藥處方專項結果顯示，每張處方平均用藥1.99種，平均用藥金額104.69元，中成藥處方占比47%，中藥注射劑處方比例2.02%，藥品通用名使用率100%，不合理處方47張，合理用藥率98.84%。

2.2 處方點評結果見附表1。

2.3 處方不合理用藥情況見附表2。

3 討論

3.1 不規范處方：我院使用電子處方，處方基本項目、藥品名稱、規格等基本項目由藥學部門統一輸入電腦系統，用法、用量有備選項目供醫師選擇，藥師對處方書寫進行審核過程中發現主要問題存在以下問題。

臨床診斷書寫不全：主要原因是西醫師使用中成藥不寫中醫診斷，缺乏中醫辯證。舉例：①患兒，男，2歲，15kg。診斷：肺炎。R：喉咽清口服液10m，tid，po，根據喉咽清口服液說明書，本品清熱解毒，利咽止痛。用于肺胃實熱所致的咽喉紅腫，咽痛，發熱，口渴，便秘；急性扁桃體炎、急性咽炎。向臨床了解，患兒可能伴有肺胃實癥狀，但需補充喉咽清口服液的臨床診斷。②患兒，女，2歲，12kg。診斷：呼吸道感染。R：醒脾養兒顆粒4g/次，bid。根據醒脾養兒顆粒說明書，醒脾開胃，養血安神，固腸止瀉。用于脾氣虛所致的兒童厭食，腹瀉便溏，煩躁盜汗，遺尿夜啼。根據醒脾養兒顆粒說明書，醒脾開胃，養血安神，固腸止瀉。用于脾氣虛所致的兒童厭食，腹瀉便溏，煩躁盜汗，遺尿夜啼。患者診斷呼吸道感染，臨床可能會伴隨食欲不振等癥狀，應補充診斷再選用醒脾養兒顆粒。③女，54歲，診斷：取出子宮內避孕裝置。R：婦樂片，根據婦樂片說明書，本品用于清熱涼血，消腫止痛。用于盆腔炎、附件炎、子宮內膜炎等引起的帶下、腹痛。查閱患者門診病歷記錄.患者伴有附件炎，應補充患者診斷。

附表1 我院處方點評結果統計（該表由北京市衛計委提供，其中注射劑項包括中藥注射劑，對中藥注射劑又進行了單獨統計）

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜：①電子處方更換患者姓名后需要修改診斷，醫師疏忽未及時修改，導致診斷與用藥完全不相符，遇到調劑高峰，藥師也未能及時發現。②女，28歲，診斷：乳癖癥。R：千山活血膏10g/次。藥品說明書標明該藥外用：用于活血化瘀、舒筋活絡、消腫止痛。適用于于肌膚、關節腫脹、疼痛、活動不利，以及跌打損傷，腰、膝部骨性關節炎見上述癥狀者。患者診斷乳癖癥，使用千山活血膏，適應癥不適宜。③女，5歲，17kg，診斷：過敏性鼻炎。R：小兒豉翹清熱顆粒5g，qd，po。根據小兒豉翹清熱顆粒說明書，該藥疏風解表，清熱導滯。用于小兒風熱感冒挾滯證，證見：發熱咳嗽，鼻塞流涕，咽紅腫痛，納呆口渴，脘腹脹滿，便秘或大便酸臭、溲黃等。此患者診斷過敏性鼻炎，屬診斷與用藥不符。同樣情況還有處方診斷為過敏性咳嗽，卻開具了小兒清熱利肺口服液。過敏性咳嗽是由過敏原引起的，可給予抗過敏藥或針對咳嗽癥狀給予抗過敏藥或鎮咳藥，小兒清熱利肺口服液用于小兒風熱咳嗽，屬于適應證不適宜[1]。

3.2.2 遴選藥品不適宜：①患者對藥品有禁忌證，如高血壓患者選用含有麻黃的中成藥類，或選用含人參等能夠升高血壓的中藥品種[2]；②補益類中成藥與抗感冒藥同時存在于1張處方中，如六味地黃丸聯合感冒清熱顆粒：按中醫理論感冒期間不宜服用補益藥，易造成“留邪”，應感冒好后再服用補益藥[3]。③女，40歲，診斷：耳鳴病；陰虛火旺證；脾系病（便秘病）。R：杞菊地黃丸。根據杞菊地黃丸說明書，本品滋腎養肝，用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴，羞明畏光，迎風流淚，視物昏花。陰虛火旺者不適宜。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 ①患者診斷下焦濕熱，慢性宮頸炎，R：康婦炎膠囊，用法入陰，康婦炎膠囊為口服藥品，處方用藥途徑錯誤。②患兒上呼吸道感染，肺胃實熱，R：小兒咳喘靈泡騰片，1.5g，tid。口服。小兒咳喘靈泡騰片應1片溶于30ml水中沖服。不能直接口服。③患者冠心病、耐動脈供血不足，氣滯血瘀證，R：丹紅注射液，40ml，qd，口服。丹紅注射液應靜點給藥。其他還有速效救心丸或其他需舌下含服的藥品，處方用法為口服。速效救心丸急救時舌下含服吸收較快，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度[4]。

附表2 我院處方不合理用藥情況統計

3.2.4 用法、用量不適宜 主要表現在一是用藥頻次不合理，中成藥使用頻次隨心所欲，不按說明書用藥；如感冒清熱顆粒口服，1袋/次，1日3次，說明書中提示正確的用法為1日2次。二是療程不合理。口服中成藥不注明停藥時間，尤其是補益類中成藥，如六味地黃丸等，存在潛在的藥物濫用傾向。三是劑量錯誤，認為中藥無毒，隨意加大單次用藥劑量。甚至有兒科醫師根據西藥用藥習慣按患兒體重增減中成藥單次劑量。

3.2.5 聯合用藥不適宜 一是西醫師對中成藥的使用缺乏辨證，治療風寒感冒和風熱感冒的藥品同時使用，如三拗片與蒲地藍消炎口服液或清開靈顆粒聯合使用。三拗片用于風寒感冒，蒲地藍消炎口服液等針對外感風熱癥狀，二者屬于適應證相互拮抗，盲目合用輕則會導致藥效降低，重則會使病情加重[5]。二是聯用后加重不良反應，如含甘草、鹿茸的中成藥同阿司匹林合用，阿司匹林對胃黏膜有刺激，而甘草、鹿茸含糖皮質激素，可使胃酸分泌增多，又能減少胃黏液分泌，降低胃腸抵抗力，從而誘發加重胃十二指腸潰瘍[2]。中成藥的成分比較復雜，最常見的“十八反，十九畏”包含在不同的中成藥中，西醫師往往會忽略這種禁忌，給同一個患者開出。比如，患者45歲，乳腺增生在乳腺外科開了小金丸，而后因上呼吸道感染在內科開具了復方鮮竹瀝液，小金丸內含制草烏，而復方鮮竹瀝液內含半夏，二者屬“相反”，跨科開藥時尤其不易發現。

3.2.6 重復給藥 中成藥聯用問題比較多，如清開靈顆粒和藍芩口服液，二藥均屬于清熱解毒制劑，針對外感風熱癥狀起效，同時使用沒有必要[6]。重復用藥是中成藥專項點評過程中發現比例最多的問題。尤其是兒科清熱類中成藥使用比較頻繁。如：金蓮清熱泡騰片、小兒熱速清口服液、小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍消炎口服液等中成藥等兩兩組合，用于小兒發熱。然而小兒脾胃素虛，使用寒涼之品容易損傷脾胃，影響食欲，嚴重時可致正氣虛弱，出現免疫力下降的現象導致感冒遷延不愈、易外感等[6]。

4 結語

通過對我院連續7個月的處方點評數據匯總分析發現，我院門、急診處方中成藥合理用藥比率經過藥師干預明顯下降，而對不合理處方進行分類分析時發現，不合理用藥集中表現在重復用藥，居第一位，尤其是兒科清熱解毒類中成藥重復使用比較普遍；排在第二位的是臨床診斷書寫不全，主要是兒科使用中成藥未辯證，處方僅有西醫診斷，根據處方信息難以判別藥品使用的合理性，列舉出的不合理處方僅僅是存在明顯問題的處方；排行第三位的是聯合用藥不適宜，寒熱不分是最明顯的，也是通過干預比較容易改善的；不易改善的是中西藥聯用的不良反應或者有配伍禁忌，比如存在“十八反十九畏”的品種同時使用等。臨床醫師對中成藥藥品知識的了解相對不足，而藥師在治療團隊中沒有發揮應有的作用，處方點評作為醫院藥學服務的重要組成部分，也是醫院醫療質量管理的重要組成部分，是目前藥學服務中比較容易實現的舉措，但是目前中成藥處方點評缺乏統一的標準和合理的尺度，中成藥藥品說明書中關于用法用量等的說明太籠統，因而臨床實際工作中，對某些處方用藥的合理性存在的爭議比較大，這是目前基層醫院中成藥處方點評中存在的普遍問題[7]。目前我院改善中成藥合理使用情況采取了一些有效的舉措，效果良好，供大家參考。

4.1 加強中成藥知識培訓：請經驗豐富的中醫專家和臨床中藥師培訓臨床醫生和藥師，掌握基本的辯證技能，至少加強含毒性成分中成藥的合理使用，對清熱類中成藥適度使用，循序漸進提高醫師對中成藥知識的把握水平，逐步提高藥師的審方能力，雙管齊下，從源頭上強化合理用藥能力的提高。

4.2 繼續開展中成藥處方專項點評工作，堅持每月對點評結果請專家組分析，將典型的不合理處方案例發放到相應的科室，以案例形式教育臨床醫師避免再有同樣不合理用藥情況發生，效果極好。

4.3 開展臨床用藥咨詢，由資深藥師或臨床藥師出診，面向患者和醫務人員同時開放，加強對中成藥合理使用宣傳和指導，使醫患有疑惑時可及時得到指導，對提高藥品安全合理使用效果明顯。

總之，通過中處方專項點評不僅可以促進醫師提高處方書寫質量，更重要的是及時將處方分析結果反饋給處方醫師及調劑藥師，對開展有針對性的藥學培訓和及時避免不合理用藥處方產生有積極的指導作用，同時也可逐步促進調劑藥師提高審方水平，加快“事后點評”轉向“事前認真審核干預”的進程，最終達到促進合理用藥、保障患者安全用藥的目的。