腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的臨床療效及對患者肝功能的影響

河南省汝州市第一人民醫院（467599）趙世輝

膽總管結石（CBDS）最先在膽總管的中、下段發生，隨著結石體積的增大及數量的增多造成出現結石上下移動或者堆積的現象，使膽總管擴充，部分結石還會進入肝總管，因此CBDS又被認為是肝外膽管結石（包括肝總管）[1]。CBDS根據來源可以分為原發性CBDS和繼發性CBDS[2]。雖然有些小體積的CBDS能夠自行進入十二指腸，但大部分的CBDS仍然無法自行排出，如果不采取治療則會導致膽道梗阻、膽道感染、膽道下端狹窄及急性胰腺炎等并發癥[3]。本研究選取自2015年6月～2017年3月的33例CBDS患者，給予腹腔鏡膽總管探查術治療，旨在探討該治療方法的療效及對患者肝功能的影響，為CBDS的治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2015年6月～2017年3月肝膽外科收治的66例CBDS患者，均經過B超、CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查診斷為CBDS。按隨機法分為對照組和觀察組，各33例。對照組：男性21例，女性12例，年齡20～71歲，平均（46.53±4.48）歲，結石數2～8枚，平均（3.21±0.79）枚，結石直徑4～20mm，平均（13.64±5.02）mm。觀察組：男性19例，女性14例，年齡23～76歲，平均（47.18±5.91）歲，結石數1～9枚，平均（4.05±0.11）枚，結石直徑3～21mm，平均（14.80±4.57）mm。兩組患者的年齡、性別、結石數量及直徑等一般資料無顯著差異（P>0.05），沒有統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管全身麻醉，取仰臥位。對照組[4]：在右側肋緣下做切口，打開腹腔，剝離和夾閉膽總管及膽囊動脈，將膽囊切除。對膽總管的前壁進行切開，徹底清除結石。待結石清除干凈后置管引流，逐層縫合切口。觀察組：在肚臍下做切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡放入腹腔，對膽囊的三角區進行解剖，剝離和夾閉膽總管及膽囊動脈，將膽囊游離出來。在膽總管上沿縱向作切口，向其內部注入生理鹽水，探查膽管內的結石情況，徹底清除結石。待結石清除干凈后將膽囊切除，置管引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、治療前后的肝功能指標、清石率及并發癥發生率。肝功能指標包括丙氨酸轉氨酶(ALT)、門冬氨酸轉氨酶（AST）和總膽紅素（TBIL），采用全自動生化分析儀（7600，日本日立公司）檢測。

1.4 統計學分析 將研究數據采用統計學軟件SPSS20.0進行分析處理，計數數據用百分率n(%)表示，采用x2檢驗。計量數據用（±s）表示，采用t檢驗。當P<0.05時，數據差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標情況 觀察組各項手術指標均低于對照組，且差異均顯著（P<0.05）（附表1）。

2.2 兩組治療前后的肝功能指標情況 治療前及治療后兩組組間的各項肝功能指標差異不顯著（P>0.05）；治療后兩組的各項肝功能指標均低于本組治療前，且差異顯著（P<0.05）（附表2）。

2.3 兩組清石率及并發癥發生率 觀察組并發癥發生率（6.06%）低于對照組（24.24%），且差異顯著（P<0.05）；兩組的清石率差異不顯著（P>0.05）（附表3）。

3 討論

目前CBDS在外科疾病中發病率較高，大部分CBDS是因為膽囊結石進入膽總管導致的，CBDS主要有有藥物治療和手術治療兩種方法[5]。藥物的局限性較大，結石的大小、體積以及位置都會影響其排石效果[6]。當患者的結石位于膽總管下端，并且體積較小時采取開腹手術取石治療，效果明顯[7]。但是如果結石位于其他位置，則臨床效果不是十分理想，此外，開腹手術取石治療的創傷較大，恢復時間較長，容易發生切口感染、膽瘺等并發癥[8]。所以，藥物治療和開腹手術取石治療無法獲得滿意的效果。腹腔鏡由于體積較小能夠進入到二級導管，能夠使操作者通過腹腔鏡直視下將結石取出[9]。本研究結果為觀察組各項手術指標均低于對照組，治療后兩組的各項肝功能指標均低于本組治療前，觀察組并發癥發生率（6.06%）低于對照組（24.24%）。表明腹腔鏡有助于操作者對患者結石情況的了解，術中對膽管的擴充使清石率升高，殘石率下降，減少病情復發，避免對膽管受到損傷，使肝功能得到保護。由于腹腔鏡屬于微創手術，沒有將腹腔充分暴露于外部環境，同時減少對胃腸道的刺激，使切口感染、腹腔感染、腸粘連和腸梗阻的發生率大幅下降，促進患者術后能夠盡快下床運動，有助于恢復其胃腸道功能。

附表1 兩組手術指標比較(±s)(n=33)

附表1 兩組手術指標比較(±s)(n=33)

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 肛門排氣時間（d）觀察組 89.63±17.38 38.76±9.74 9.34±3.61 1.88±0.79對照組 118.70±25.07 76.25±13.52 13.92±3.20 2.49±0.63 t 2.609 10.276 4.530 8.784 P 0.036 0.001 0.017 0.006

附表2 兩組治療前后的肝功能指標比較(±s,IU/L)（n=33）

附表2 兩組治療前后的肝功能指標比較(±s,IU/L)（n=33）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；表中統計數據為治療后觀察組與對照組比較。

組別 時間 ALT AST TBIL觀察組 治療前 48.67±13.42 40.92±10.53 21.94±7.74治療后 16.41±7.59 14.33± 5.20 9.37±3.28對照組 治療前 47.9±11.08 41.77±9.25 21.86±6.95治療后 17.02±6.46 14.06±5.43 10.83±4.08 t 1.906 1.551 1.950 P 0.662 0.863 0.695

附表3 兩組并發癥發生率及清石率比較(n=33)

總之，腹腔鏡膽總管探查術治療CBDS創傷小、術中出血量較少，住院時間短，身體恢復較快，有效改善肝功能，清石率較高，具有重要的應用價值。