臨床分割教學法對我院兒科住院醫師規范化培訓的作用

邢燕 程東良 史長松

（河南省人民醫院兒科 河南 鄭州 450003）

河南省人民醫院兒科系全省三級甲等醫院中較大的兒科住院醫師規范化培訓基地。近年來，住院醫師規范化培訓項目已在全國全面推進[1]。醫院領導重視，指揮英明，各級醫師帶教熱情高漲，接納全省各地的越來越多不同背景的住院醫師及研究生。面對基礎不同的低年資住院醫師群體，我們實行了教學改革，采用臨床分割教學法結合原有的培訓體系，以適應不同層次低年資住院醫師的需求，是否能幫助他們順利完成住院醫師第一階段的規范化培訓和考核?為此，我們進行了一次針對兒科完成第2年兒科臨床培訓的臨床一線住院醫師的問卷調查，以期為未來改進住院醫師培訓工作提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院進入第2年兒科住院醫師培訓的臨床一線住院醫師，回顧性分析他們在2016年6月至2018年6月在本院兒科規范化培訓完成的情況。

1.2 方法與觀察指標

通過多層次分割查房法、多層次分割講課法及多層次分割考核評估法，采用問卷調查的方法，了解已完成第2年輪轉的兒科臨床一線醫生在其間接受教學的形式、內容、自我評估及對教師的評估等。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示。計數資料采用構成比進行統計描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 學生來源

2016—2018年我院兒科在冊住院醫師共計36人，其中男13人，女23人，年齡23～31歲，平均26.0±1.6歲；包括本院當年人職住院醫師6人，本院臨床型碩士研究生4人，我院兒科基地輪轉住院醫師18人，以及我院其他基地輪轉住院醫師8人。住院醫師的學歷構成：碩士畢業6人，本科生30人。

2.2 既往學習及獨立值班管理病人經歷

34人（94.4%）在來我院兒科工作前曾有兒科實習經歷，實習期3～20個月不等，其中10人的實習期多于1年。34人（94.4%）曾書寫過住院大病歷，19人（52.8%）接受過各種形式的心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）培訓。而有獨立管理病人、值班經歷的人數則較少，分別為7人（19.4%）、5人（13.9%），多為碩士畢業者和在我院實習者。

2.3 參加教學活動情況

所有住院醫師均接受了規范的CPR、四大穿刺等操作培訓，大多數住院醫師第1年工作中曾有過實際操作經歷。所有第1年住院醫師均接受了規范的住院大病歷培訓，并完成了大病歷書寫考核（完成考核前每周至少1份），指導老師大多為病房輪轉時的主治醫師或高年資住院醫師，也有部分來自教授查房、教學活動、研究生導師的指導。36人中有34人（94.4%）經常參加專業組三級醫生大查房（每周一和周三上午），參加頻率每周2次及以上。28人（77.8%）每兩周參加一次疑難病例討論（周五上午）。33人（91.7%）參加過住院醫師／進修醫師講課，頻率大多為每周1次；30人（83.3%）經常參加教學晚查房，大多為每周1次。未能經常參加以上教學活動的原因，多數為“臨床太忙，沒有時間”，與規培前比較有統計學意義（χ2=25.37，20.32，24.68， 22.15，P＜0.001）（表1）。36人（100%）在第1年工作中得到過高年資住院醫師和主治醫師帶教。

表1 住院醫師參加教學活動情況的比較

2.4 自我評估

絕大多數人認為經過上面多層次分割教學，自己基礎知識、基本技能及臨床診療思維均有明顯提高，分別為30人、29人、31人，與規培前比較有統計學意義（χ2=21.68，19.36，22.71，P＜0.001）（表2）。32人接受調查者認為自己在培訓期內上崗能力（獨立值班和管理病人的臨床處理能力）得到了提高，與規培前相比較有統計學意義（χ2=22.15，P＜0.001）（表2）；但分析自己提高不夠滿意的原因時，有5人認為是因為“跟隨值班所承擔的責任及壓力不夠”，“值班所遇的突發事件不多”，“因跟隨值班時忙于寫大病歷或病程而上級醫師已經先行妥善處理”等等。認為在醫患溝通力上有所提高者占72.2%，與規培前比較有統計學意義（χ2=18.75，P＜0.001）（表2），有12人（33.3%）認為帶教能力有所提高，與未提高人數相比較有統計學意義（χ2=4.15，P＜0.05）（表2），8人（研究生和本院住院醫師）認為科研能力有提高，與規培前比較有統計學意義（χ2=3.86，P＜0.05）（表2）。在分析帶教、科研及醫患溝通能力等沒有提高的原因時，有18人（50%）選擇“沒人教，也不知道自己做得是否正確”，其余分別有4人、2人、1人選擇“沒時間學習總結”、“不會學習和總結”、“不知如何避免成為干活機器”。36人全部在第1年內通過輔助檢查結果判讀、問病史查體、臨床思維、交待病情、技能和理論等多層次分割式考試。

表2 住院醫師對自我醫教研能力提高率的評估比較

表3 住院醫師對老師帶教能力提高率的評估比較

2.5 對教師評估

多數人提出自己的帶教老師教學意識、授課力、查房力、考核能力及疑難病例討論均有明顯增強（分別為36、31、35、30、29人），與規培前比較有統計學意義（χ2=6.55，6.79，6.88，7.21，6.72，P＜0.01）（表3）。97.2%（35/36）的被調查者愿意參加定期組織的多層次分割教學，認為有必要對第1年住院醫師開展基礎培訓。許多被調查者提出希望能在平日臨床工作中滲透基礎知識應用的講解，更加結合臨床實踐講解病例以及實際操作經驗，更好的盡早完成全部輪轉計劃，以便增加教學及科研能力的培養。

3.討論

我院兒科住院醫師既往培養模式，少數科室在科室人員不夠的情況下，不得不減少住院醫師外出輪轉的時間，從而影響了輪轉計劃的執行。另外由于培訓教師少，能力有限，要對較多的臨床住院醫師規范化培訓工作進行管理，因此，難免有力不從心之處，只能把對培訓工作考核的重點主要放在醫學理論考試方面，而對于在培訓工作中占重要地位的臨床能力操作的訓練基本處于空白狀態。再次，人際溝通能力的培養重視不夠。住院醫師培養計劃中主要是政治思想、職業道德、臨床實踐、專業理論知識和外語。而近年來，醫患關系緊張，只有專業技術而缺乏與患者相互溝通的能力是不夠的。住院醫師的培養不僅要重視醫學知識的教育，還要重視學習與醫師職業有關的人文社會科學知識，學會正確處理與各種病人、與醫護人員之間的關系[2]。還有，帶教能力培養、科研的積極性和創造性思維嚴重缺乏。臨床任務繁重不能按時完成相關科室的輪轉，臨床輪轉與培養計劃脫節，參與科研的機會少，更談不上創造能力的培養[3]。最后，住院醫師培養計劃沒有統一的標準，評估機制尚不完善[4]。

因此，我院兒科住院醫師規范化培訓與世界先進水平及國內兒科臨床需要還有一定的差距，我院兒科住院醫師水平參差不齊，需求相差很大，而且兒科學覆蓋面廣、亞專業不同層次的需求多，患兒不能主訴、變化快病情復雜急重等，使得單一的臨床教學方式不能滿足所有住院醫師培養的需要。而采取臨床分割教學法，對不同的情況分割進行不同對待，在我院兒科住院醫師培訓中有很大的必要性。

研究發現，通過多層次分割教學法，提高了我院兒科教師的教學意識、授課力、查房能力、考核能力及疑難討論能力，不僅使得規培學生的基本知識和技能明顯提高，而且臨床思維能力和上崗能力也有一定程度的提高，使得部分學生在醫患溝通能力和教學科研能力上有了可喜的進步，但仍有升值的空間，需要我們進一步努力強化臨床多層次分割教學中的基礎知識應用的講解，更加結合臨床實踐講解病例以及實際操作經驗，更好更快的完成全部輪轉計劃，以便增加醫患處理、教學及科研能力的培養。

問渠哪得清如許？為有源頭活水來。為盡快培養出更多更高質量優秀的兒科住院醫師以滿足日益嚴峻的兒科臨床及教研市場的要求，本研究通過臨床分割教學法對我院兒科住院醫師的培養過程和考核評價等方面進行了必要的探索，尋找到具有我院特色的兒科住院醫師規范化培訓方案，為逐步縮小與名院培養目標的差距，使兒科住院醫師畢業后能夠成為主治醫師，工作獨當一面，在激烈的市場競爭中求得生存，與世界接軌奠定了基礎。