腹腔鏡疝修補術與開放無張力疝修補術的隨機對照研究

歐陽波 孫瑾(通訊作者)

（南京醫科大學附屬江寧醫院普外科 江蘇 南京 211100）

由于傳統疝修補術后患者疼痛明顯、恢復期長、復發率高[1]，無張力疝修補術已逐漸成為主流。近年來隨著腹腔鏡技術的快速發展，腔鏡疝修補術也日益增多。為比較兩種方法的優劣，我們對無張力疝修補術和腹腔鏡疝修補術進行了一項隨機對照研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年07月—2018 年07 月間104例我院腹股溝疝患者，將24例嵌頓疝或既往有腹部手術史或有前列腺增生患者排除在外，剩余80例患者相繼入組，按隨機數字表法隨機分為兩組：無張力疝修補組（A組）40例，腹腔鏡疝修補組（B組）40例。兩組患者年齡、性別、病程及類型等一般因素差異無統計學意義（P＞0.05）。入組患者一般資料見表1。

表1 入組患者一般資料（n=80）

1.2 方法

無張力疝修補組：硬膜外麻醉或全麻，常規腹股溝韌帶中點上方2cm處至恥骨結節間做與腹股韌帶平行切口，長約5cm，內環口填充聚丙烯網塞、固定，精索或子宮圓韌帶下放置網片并固定，術后砂袋壓迫24小時。腹腔鏡疝修補組：采用經腹腹膜前補片植入術（TAPP或TEP），氣腹二氧化碳壓力為（10～12mmHg），TAPP采用臍和兩側下腹部戳孔進入腹腔，TEP采用中線法戳孔進入腹膜前間隙，常規精索或子宮圓韌帶腹壁化，大的斜疝疝囊橫斷或完整剝除，將聚丙烯補片醫用膠水固定在恥骨結節、Coopers韌帶、聯合肌腱和腹直肌背側上，補片插入恥骨支下2cm，術中留置導尿管，手術結束后麻醉下拔除，術后砂袋壓迫2小時。

1.3 入組療效評估

住院期間觀察兩組手術時間、住院天數、并發癥、術后患者切口疼痛、術后恢復情況（包含下床活動、術后恢復飲食、術后恢復工作）。遠期療效觀察兩組患者復發情況。每3個月門診隨訪。

1.4 統計學處理

采用STATA 10.0分析統計學數據。臨床參數之間的比較采用t檢驗、卡方檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2.結果

A組與B組術后均無并發癥。A組住院天數6.2±1.8天，B組住院天數3.2±1.2天，A組住院天數長于B組（t=12.41，P＜0.05）；兩組手術時間統計數據無差異，A組手術時間43.9±10.2分鐘，B組手術時間47.0±10.9分鐘（t=1.62，P＞0.05）。術后患者切口疼痛A組（2.1±0.7天）長于B組（0.9±0.4天）（t=14.26，P＜0.05）。術后患者恢復工作時間A組（12.4±4.8天）長于B組（7.2±2.3天）（t=7.48，P＜0.05）。術后A組下床活動、術后恢復飲食時間均長于B組，兩組患者術后隨訪至今均無復發。

3.討論

腹股溝疝是一種臨床常見病，患病群體以老年人為主。自Lichtenstein[2]1989 年首次提出無張力疝修補的概念以來，無力疝修補術已基本取代傳統疝修補術。近年來隨著腔鏡技術的迅猛發展，腹腔鏡疝修補術因設計更合理，已逐漸被臨床醫生接受[3-5]。

腹腔鏡腹股溝疝修補術主要有3種：腹腔內補片植入術（IPOM）、經腹腹膜前補片植人術（TAPP）、全腹膜外補片植入術（TEP），IPOM術式中補片可對腸管腐蝕而造成粘連，并且其復發率較高，此術式已被大多數外科醫生放棄[6]。我們采用TAPP和TEP與無張力疝修補進行了一項隨機對照研究。

結果顯示兩組手術時間差異無統計學意義，與有關文獻報道類似[7]，但也有文獻報道腔鏡疝修補手術時間要長于無張力疝修補[8]，主要原因應與手術醫師技術及經驗有關，說明醫生的熟練程度和技巧直接影響手術的耗時。研究顯示TAPP和TEP組住院天數短于無張力疝修補組，且前者術后疼痛及術后患者恢復情況均優于后者，患者切口小、疼痛輕、恢復正常體力活動早，患者易于接受。究其原因，該手術比無張力疝修補更科學，從腹壁內用大張補片修補腹壁缺損，同時修補加強了直、斜等疝的易發區，不進一步破壞已有缺陷的腹股溝管結構，更符合工程學的原理。本研究顯示兩組均無并發癥及復發。腔鏡復發主要原因有：（1）補片尺寸太小；（2）疝囊剝離不全；（3）釘合技術有誤；（3）直疝腹橫筋膜缺損未關閉。并發癥主要體現在尿潴留、切口感染、血清腫、陰囊血清腫等方面。結果兩組并發癥及復發率無差異，可能與樣本量有關，但也符合相關文獻報道[9]。該研究期間觀察到雙側疝患者采用腔鏡修補技術更有優勢。

總之，腹腔鏡疝修補和開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝均安全有效，又各具優勢。臨床醫生可根據患者的個體差異選擇合適的手術方式。無張力疝住院費用較低，可在基層醫院廣泛開展。腹腔鏡腹股溝疝修補術需要臨床醫師有熟練的腔鏡技術和經驗，患者恢復優勢更明顯、手術更合理，在微創外科有更廣闊的發展前景。