MRI聯合臨床指標在評價手法治療腰椎間盤突出癥中的應用

曹俊濤 戴德純

（1江蘇省昆山市中醫醫院放射科 江蘇 昆山 215300）

（2江蘇省昆山市中醫醫院推拿科 江蘇 昆山 215300）

腰椎間盤突出癥（1umbardisc herniation，LDH）是臨床常見病及多發病，其病因復雜，包括內源性因素（遺傳、發育、退變等）和外源性因素（應力、營養、勞損、外傷等），但具體發病機制尚未完全闡明。腰椎間盤突出癥的病理學分型歷來都存在較多爭議[1]。從形態上來看主要，包含膨出、突出和疝出游離，后者由于對硬膜囊及脊神經壓力暫時得以解除故不在本文研究范圍。在我國中西醫結合保守療法一直是人們最普遍接受的治療方法之一，我們通過腰突癥患者手法治療前后臨床指標和MRI影像學指標分析，探討適用于腰突癥評價的方法，為臨床療效評估提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年7月—2017年7月腰椎間盤突出癥患者20名。男8例，女12例，年齡26～74歲，平均年齡（50.8±12.2）歲，病史0.2～10年不等，主要癥狀有腰部酸痛不適，腰痛伴有一側或雙側下肢麻木等。設備采用Siemens Avanto1.5T MRI，序列采用常規SAG T1WI、SAG T2WI、TRA* T2WI（*平行于椎間隙）。

1.2 治療方法

推拿手法治療，主要方法為患者俯臥位施以揉法、滾法及按壓法于腎俞穴、命門穴、腰眼穴、腰陽關穴，輔以體位變化。每日1次，每次約20min，療程1～2周。

1.3 觀察項目與方法

1.3.1 癥狀學評分：患者保守治療前后分別記錄：①疼痛評分（VAS）；②直腿抬高角度（SLR）；③腰突癥病情評分（JOA）。

1.3.2 影像學檢測：根據腰椎MRI測量突出物的D值和AN值。①D值：測量由椎體后緣至突出物頂點的距離；②AN值的測定：沿突出物（突向側）外緣作切線，該線與同側黃韌帶內緣的夾角A即為AN值。當夾角落于椎管外時，AN值為負。該值越小，突出物越偏向于椎間孔[2]；③椎間盤突出層面兩背側腰肌（豎脊肌+腰方肌）面積差值ΔS（ΔS=左側面積SL-右側面積SR，取正值），如圖1。

圖1 MRI各項指標測量方法值示意圖

1.4 統計方法

采用SPSS19統計軟件對治療前后臨床指標（VAS、SLR、JOR）與MRI指標（D值、AN值、ΔS值）分別做配對樣本t檢驗。

2.結果

通過運用不同手法治療的腰突癥患者治療后其癥狀體標明顯好轉或改善，臨床指標SLR（t=-5.877，P＜0.001）、VAS（t=6.85，P＜0.001）、JOA（t=-10.446，P＜0.001），差異有顯著統計學意義（見表1）。

表1 治療前后臨床癥狀結果分析（±s）

表1 治療前后臨床癥狀結果分析（±s）

時段 VAS（分） SLR（°） JOR（分）治療前 4.65±0.9364.75±4.1321.25±2.40治療后 3.55±1.0570.50±7.0524.05±2.09 t 6.85 -5.877 -10.466 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表1所示腰椎間盤突出治療前后臨床癥狀結果：疼痛評分（VAS）、直腿抬高角度（SLR）、腰突癥病情評分（JOA）P值均＜0.001，差異有統計學意義。

分析MRI影像示腰椎間盤突出物D值（t=1.831，P＞0.05）、AN值（t=-0.809，P＞0.05）變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05），與一些學者研究結果一致[3,4]。腰椎間盤突出層面兩背側腰肌面積差值ΔS（t=2.438，P=0.025＜0.05）差異有統計學上意義（見表2）。

表2 治療前后MRI結果分析（±s）

表2 治療前后MRI結果分析（±s）

時段 D值（mm） AN值（°） ΔS值（mm2）治療前 4.19±1.0620.10±3.2940.15±22.53治療后 4.17±1.0520.20±3.3539.70±22.24 t 1.831 -0.8092.438 P 0.0830.4280.025

表2所示腰椎間盤突出癥治療前后MRI結果：D值及AN值P＞0.05，差異無統計學意義，ΔS值P＜0.05，差異有統計學意義。

3.討論

隨著醫學科技的日新月異腰椎間盤突出癥治療方法也有很大發展，如腔鏡治療，微創治療等新興方法[5,6]，為腰椎間盤的治療提供了更多思路，但在目前臨床診療中保守療法仍是主要治療方法，臨床癥狀改善明顯，療效相對顯著[7]。隨著大型儀器設備的普及，尤其是CT、MRI的廣泛應用，醫患雙方更能直觀認識病癥的影像特標。客觀的問題表標是一把雙刃劍，一方面經過醫師的精心治療腰突癥患者的癥狀明顯好轉或改善，另一方面治療后影像常規特標較之治療前沒有明顯改觀，二者之間的差距難免會給部分患者造成困惑。針對上述問題，本研究對腰椎問盤突出癥的臨床指標和影像學指標評價的關系進行了些許探索。

3.1 腰椎間盤突出癥的臨床指標

通過對腰突癥患者的臨床指標（SLR、VAS、JOA）治療前后變化的分析更能反映了治療過程，體現治療效果，是患者最直觀感覺變化，是衡量治療方案及療效的重要方式。

3.2 腰椎間盤突出癥的影像學表現的臨床意義

與臨床指標相對應，治療前患者VAS、SLR、JOA與MRI中D值、AN值及ΔS值有一定的相關性，說明在一定程度上影像學表現可以反映疾患的輕重，為治療提供了理論依據，但其意義相對有限，必須結合癥狀體標及相關因素綜合評價；治療后VAS、SLR、JOA與MRI中D值、AN值無明顯相關性，但與ΔS值有一定的相關性，反映腰椎兩側肌張力平衡與否更能較客觀地表明腰突癥的輕重程度。這在細節方面與郭偉等[8]的研究趨于一致。誠然在此研究中我們選取了解剖結構相對清晰的腰4/5椎間盤作為研究對象，在其他相對繁復的組織結構中的應用及測量結果誤差的有效控制方面對我們今后工作既是挑戰也是方向。

綜上所述，評價手法治療腰椎間盤突出癥患者應以臨床指標評價為主、影像學檢查為輔原則。影像學評價更應該關注由椎間盤病變引起的外在應力變化的細微差別，運用整體觀來解釋手法治療腰突癥的客觀變化，促進祖國醫學發展，增進醫患關系和諧。