55例80歲以上超高齡結(jié)直腸癌的外科診療分析

王兆京 陳志偉 姚學(xué)權(quán) 劉福坤

（江蘇省中醫(yī)院 消化腫瘤外科 江蘇 南京 210029）

隨著我國人均年齡的延長及老齡化的到來，臨床上超高齡結(jié)直腸癌患者逐漸增多。但超高齡患者常常伴有機(jī)體的各項(xiàng)功能下降，并多伴有多個(gè)并存病，使其疾病的臨床特點(diǎn)及治療方案均與年輕患者稍有不同[1,2]。為此，我們回顧性分析了我科2010年01月—2017年07月間收治并經(jīng)手術(shù)治療的年齡≥80歲的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，以期對今后超高齡結(jié)直腸癌患者的診治有所啟發(fā)。

1.臨床資料

1.1 一般資料

征得倫理學(xué)相關(guān)部門及患者同意，收集2010年01月—2017年07月我科收治的超高齡（年齡≥80歲）結(jié)直腸癌患者55例。其中男性32例，女性23例。年齡80～88歲，平均82.4歲。其中升結(jié)腸癌13例，橫結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌12例，直腸癌20例。擇期手術(shù)51例，急診手術(shù)4例。術(shù)后住院總天數(shù)6～62天，平均14.5天。

1.2 合并癥情況

術(shù)前合并癥發(fā)生率為81.8%（45/55）。1種合并癥為38.2%（21/55），2種合并癥為29.1%（16/55），3種及以上合并癥為14.5%（8/55）。其中心血管系統(tǒng)疾病例65.5%（36/55），呼吸系統(tǒng)疾病40%（22/55），糖尿病12.7%（7/55），腦梗30.9%（17/55）。

1.3 臨床表現(xiàn)

全組55例患者中有便血表現(xiàn)28例（50.9%），有腹痛18例（32.7%），腹脹例6（10.9%），大便次數(shù)增多9例（16.4%），大便不暢6例（10.9%），貧血表現(xiàn)2例（3.6%）。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

2.1.1 術(shù)中所見及并發(fā)癥 手術(shù)中見5例（9.1%）有肝臟轉(zhuǎn)移，2例（3.6%）有腹腔種植轉(zhuǎn)移，2例（3.6%）為冰凍盆腔，1例（1.8%）腦轉(zhuǎn)移。有47例（85.5%）行根治性切除，其中11例（23.4%）同期行腸造口術(shù)；2例（3.6%）行姑息性切除；5例（9.1%）僅行腸造口術(shù)，1例（1.8%）行短路手術(shù)。術(shù)后共15例（27.3%）發(fā)生各類并發(fā)癥，其中肺部感染3例（5.5%），切口感染3例（5.5%），造口旁感染2例（3.6%），吻合口漏3例（5.5%），術(shù)后出血1例（1.8%），心房顫動(dòng)2例（3.6%），急性腎功能不全1例（1.8%）。本組患者無圍手術(shù)期死亡。

2.1.2 病理和分期 55例中49例（89.1%）手術(shù)切除原發(fā)病灶，其中雙原發(fā)癌3例（5.5%）。腫瘤分化程度，高分化14例（28.5%），中分化31例（63.3%），低分化4例（8.2%）。55例的臨床分期為Ⅰ期6例（10.9%），Ⅱ期27例（49.1%），Ⅲ期14例（25.5%），Ⅳ期8例（14.5%）。

2.2 預(yù)后調(diào)查

55例患者中，5例失隨訪。其余50例按手術(shù)方式分為3組統(tǒng)計(jì)6個(gè)月及1年生存情況，詳情見表1。

表1 各種手術(shù)方式的生存情況調(diào)查（例）

3.討論

本組超高齡結(jié)直腸癌患者的臨床表現(xiàn)多樣，以便血、腹痛、腹脹、大便次數(shù)增多、大便不暢、貧血等表現(xiàn)為主，其中便血發(fā)生率高達(dá)50.9%。而且部分患者誤診為痔瘡出血而導(dǎo)致病情延誤[3]。因此，對于超高齡患者在診治過程中臨床醫(yī)師應(yīng)尤其重視血便癥狀，積極查找病因。另外，資料顯示本組中早期結(jié)直腸癌（Ⅰ期）僅占10.9%，進(jìn)展期（Ⅱ、Ⅲ期）占74.6%，Ⅳ期占14.5%。因此作者認(rèn)為：在臨床上對有懷疑惡性腫瘤者，應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，以爭取早期診斷，早期治療，可以很大程度上改善這一年齡組患者的臨床治療效果。

超高齡患者因內(nèi)臟器官常常存在不同程度的衰老和功能減退，術(shù)前患者常伴有一個(gè)或多個(gè)臟器的疾病，增加了手術(shù)危險(xiǎn)性，因此此類患者手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)慎重選擇[4]。但另一方面，結(jié)直腸癌為惡性腫瘤，后期常常會(huì)導(dǎo)致腸道梗阻、出血、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此只要術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，均應(yīng)采取手術(shù)治療。本組患者術(shù)前合并癥發(fā)生率為81.8%，1種合并癥發(fā)生率為38.2%，2種合并癥為29.1%，3種及以上合并癥為14.5%，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備本組患者無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后共15例發(fā)生各類并發(fā)癥，其中肺部感染3例，切口感染3例，造口旁感染2例，吻合口漏3例，術(shù)后出血1例，心房顫動(dòng)2例，急性腎功能不全1例。其中3例吻合口漏患者中2例二次手術(shù)行腸造口術(shù)，1例保守治療后康復(fù)。術(shù)后隨訪50例，6個(gè)月及1年生存數(shù)分別為45，38例，其中42例根治性切除術(shù)患者的6個(gè)月及1年生存數(shù)分別為42、38例，表明超高齡結(jié)直腸癌患者根治性手術(shù)可望獲得較好療效。

對于超高齡結(jié)直腸癌患者的手術(shù)治療，作者認(rèn)為，若為早期和進(jìn)展期，應(yīng)爭取行根治性手術(shù)切除，淋巴結(jié)清掃應(yīng)爭取行D3根治。如患者身體狀況較差，或合并疾病較多或較重，淋巴結(jié)清掃可行D2根治[4]。對于晚期病例或身體狀況極差患者，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍須慎重，此類患者往往不能達(dá)到根治目的，相反增加手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率。此外，超高齡患者手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬預(yù)防性腸造口指征。本組47例行根治性切除患者中11例（23.4%）同期行預(yù)防性腸造口術(shù)。高齡患者，尤其是合并腸梗阻時(shí)，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，二次手術(shù)對患者損傷較大，有時(shí)甚至是致命的[5]，腸造口可降低吻合口瘺發(fā)生率，增加手術(shù)安全性[6,7]。對于術(shù)后已行預(yù)防性腸造口的患者，即便術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后腹腔感染癥狀相對較輕，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以康復(fù)[7]。另外，腸造口患者術(shù)后可以早期足量進(jìn)食，營養(yǎng)狀況可以得到及時(shí)的改善，而且腸造口患者不論白天或夜間均不必?fù)?dān)心腸內(nèi)容物的排除，可以保證充足的睡眠，有助于患者盡快康復(fù)。

總之，超高齡結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)尤其重視血便癥狀，力爭早期診斷、早期治療。超高齡本身并非手術(shù)禁忌，經(jīng)根治性外科手術(shù)治療患者可望獲得較好療效。術(shù)中應(yīng)適當(dāng)放寬預(yù)防性腸造口指征。