云克治療強直性脊柱炎性附著點炎的療效觀察

趙嘉英(通訊作者) 黃松濤 嚴(yán)宏莉 陳立華 胡倩 李青

（1廣安市人民醫(yī)院風(fēng)濕科 四川 廣安 638500）

（2廣安市人民醫(yī)院放射科 四川 廣安 638500）

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的系統(tǒng)性炎性疾病，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。由于主要患病人群為青壯年男性所以對家庭和社會的危害較大。附著點（entheses）指的是肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位，這些部位的炎癥稱為附著點炎（enthesitis）也叫肌腱端病（enthesopathy），被認(rèn)為是強直性脊柱炎的重要病理變化，在強直性脊柱炎病情進展中起到重要的作用[1]。附著點炎的傳統(tǒng)治療藥物包括非甾類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory agent, NSAIDs）、慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑。但以上藥物分別存在不良反應(yīng)較多、療效不確切、價格昂貴等局限性。锝亞甲基二磷酸鹽注射液（technetitan-99 conjugated with methylene diphosphonate,99Tc-MDP），商品名云克，是我國自主研發(fā)的藥物，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松等均有很好的療效。本研究觀察了云克對于非甾體抗炎藥物及傳統(tǒng)慢作用藥物無效的強直性脊柱炎性附著點炎的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年4月經(jīng)過門診使用非甾體抗炎藥或者柳氮磺吡啶、沙利度胺、來氟米特、甲氨蝶呤等傳統(tǒng)病情緩解藥物治療12w以上但仍有附著點區(qū)疼痛的強直性脊柱炎患者34例。所有患者知情同意后進行云克治療。其中男性32例，女性2例，年齡19～53歲，平均（26.5±6.4）歲，病程3個月～21年，均符合1984年修訂的紐約強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肺功能不全；②對云克成分過敏者；③腎功能不全，血清肌酐＞104umol/l；④肝功能損害，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高≥1.5倍；⑤有血液學(xué)檢查異常，血WBC＜3.5×109/L或血小板＜100×109/L；⑥妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法

靜脈滴注99Tc-MDP商品名云克11mg加入0.9%氯化鈉溶液250ml，連續(xù)10d為1個療程，間歇20d后繼續(xù)下一療程。連續(xù)使用3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療基線時及70d時血沉、CRP、血小板計數(shù)、Maastricht 強直性脊柱炎附著點指數(shù)（Maastricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score MASES）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 在云克治療后血沉、CRP、血小板計數(shù)均較基線時明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1

2.2 治療后的MASES改善百分率：（治療前值-治療后值）/治療前值×100%。顯效：改善百分率≥80%；有效：改善百分率：50%～80%（含50%）；無效：改善百分率＜50%。有效率=（有效+顯效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。在34例病人中顯效有12例（35%），有效有15例（44%），無效7例（21%），總有效率79%。

2.3 不良反應(yīng)觀察

2例患者在云克治療初期出現(xiàn)疼痛加重，繼續(xù)治療后緩解。療程中2例在第二次治療時出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，＜2倍正常值，給予口服硫普羅寧后恢復(fù)正常。未停藥繼續(xù)治療至療程結(jié)束。未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。

3.討論

超聲、核磁共振及臨床病理學(xué)檢查都證實附著點炎可以引起彌漫性椎體骨缺失，附著點新骨結(jié)構(gòu)形成以及附近韌帶的融合[2-5]?？刂聘街c炎對于強直性脊柱炎的治療具有重要意義。目前針對附著點炎的治療主要有以下幾種：（1）非甾體抗炎藥物（NSAIDs），這類藥物不但能夠控制癥狀，還可以減少新骨的形成[6-7]，但長期使用可導(dǎo)致消化道潰瘍等不良反應(yīng)，部分患者不能耐受。（2）傳統(tǒng)的病情改善藥，在甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶[8-10]對附著點炎相關(guān)性關(guān)節(jié)炎的臨床試驗均未證實對附著點炎有效。（3）抗TNF藥物，阿達木單抗、依那西普，英夫利昔單抗已被證明在附著點炎的治療是有效的[11-13]，但是這些藥物高昂的價格限制了大部分患者的使用。其中依那西普價格是最低的，但在2015年我國的一項多中心調(diào)查研究表明依那西普在中國的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎患者中總體藥物依從性差、停藥率高[14]。

锝亞甲基二磷酸鹽注射液其有效成分由低價態(tài)的微量元素锝（99Tc）和亞甲基二磷酸鹽（MDP） 標(biāo)記而成。99Tc通過低價锝得失電子而不斷清除人體內(nèi)的自由基，抑制白細(xì)胞介素lβ（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等致炎因子的活性及免疫復(fù)合物的形成[15]。而研究證實強直性脊柱炎附著點炎患者中IL-1β和TNF-α都是明顯升高的[16-17]。二膦酸鹽對骨、滑膜具有很好的靶向作用，可通過螯合金屬離子降低基質(zhì)金屬蛋白酶（包括膠原酶）的活性，防止膠原酶對軟骨組織的分解破壞，對破壞的軟組織和軟骨有一定的修復(fù)作用，并可能有抑制破骨細(xì)胞活性的作用[18]。試驗也證實二膦酸鹽對強直性脊柱炎有效[19]。從云克上市以來，大量的臨床試驗證實云克對于強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移瘤、Grave眼病具有很好的治療效果。但尚未見針對附著點炎的研究報道。通過本研究發(fā)現(xiàn)云克治療對于非甾體抗炎藥物及傳統(tǒng)病情緩解藥物無效的附著點炎有很好的治療效果，且副作用很少發(fā)生，與生物制劑比較價格低廉，是大部分患者很好的選擇。