老年人亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）的診斷及治療須重視

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

近年來(lái)隨著檢驗(yàn)技術(shù)的改進(jìn)和普及，以及超聲診斷儀的進(jìn)步，臨床甲狀腺疾病診斷率及其治療率比以往明顯增加，但是在臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)有過(guò)度診斷及治療傾向，尤其是對(duì)老年人亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）診斷及其治療中存在過(guò)度診斷及過(guò)度治療的傾向。

病例

李某，男性，71歲，既往有高血壓15年、糖尿病7年，在醫(yī)生規(guī)范治療下，血壓及血糖控制滿意。一年前感到心悸、氣短、乏力。查血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)，做心電圖示頻繁房性早搏，心臟超聲心動(dòng)圖示左心室肥厚，二尖瓣輕至中度反流，左心室舒張功能輕度受損；甲狀腺超聲示雙側(cè)均有甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)血流，無(wú)鈣化；查血清促甲狀腺激素（TSH）水平為6.2mIU/L，游離甲狀腺素水平為1.3ng/dL，診斷為亞臨床甲減（SCH），給予50μg的左旋甲狀腺素。治療后李某感到心悸、氣短、乏力較前有所好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后，患者無(wú)明確原因感到心悸、氣短、呼吸困難由急診收入院治療。做心電圖示快速性心房顫動(dòng)（心室率112次/分）；超聲心動(dòng)圖檢查仍顯示左室肥厚、二尖瓣輕度至中度反流、左心室舒張功能不全。血清B型利鈉肽400pg/ml。患者TSH水平為0.11mIU/L，游離甲狀腺素水平升高。為控制心率，患者接受抗凝藥和β受體阻滯劑治療并停用左旋甲狀腺素。1個(gè)月后患者恢復(fù)竇性心律，TSH檢查顯示為4.6mIU/mL。

附表 老年亞臨床甲減替代治療的TSH閾值和TSH治療目標(biāo)

教訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員僅根據(jù)患者心悸、氣短、乏力、心電圖示頻繁房性早搏、TSH水平為6.2mIU/L、游離甲狀腺素水平為1.3ng/dL就診斷其為亞臨床甲減，并給予左旋甲狀腺素藥物治療，而且左旋甲狀腺素初始劑量過(guò)大，其結(jié)果導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生。指南要求至少2次以上甲狀腺功能檢查顯示TSH水平異常，才開始給予治療，但在替代治療之前，為避免TSH可能為短暫性升高的情況，需6～8周后復(fù)查TSH水平以明確亞臨床甲減的診斷。

亞臨床甲減的定義為TSH水平升高（TSH＞4.5uIU/L），而游離T3和T4濃度正常，不論是否存在甲狀腺功能減退的癥狀和體征。盡管目前亞臨床甲減患病率不斷增加，但據(jù)報(bào)道僅僅影響著4%～12%的成年人。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)如果臨床上武斷按照此定義診斷亞臨床甲狀腺功能減退癥，的確存在過(guò)度診斷的傾向。一項(xiàng)研究納入了339例接受甲狀腺激素替代治療的患者，患者年齡超過(guò)65歲。結(jié)果顯示，37.5%的參與者屬于過(guò)度治療，16.4%的參與者屬于治療不足。過(guò)度治療的后果有很多，包括：骨質(zhì)丟失、房顫、甲亢等。

目前對(duì)TSH水平升高的人群如何考慮診斷及治療

臨床研究發(fā)現(xiàn)，健康老年人血清TSH水平隨著年齡增長(zhǎng)傾向于升高，使得老年亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)病率被高估。70歲以上人群中，如果甲狀腺自身抗體陰性，即使TSH在6.0mIU/L甚至7.0mIU/L以上，也不能診斷為甲狀腺功能減退癥。若貿(mào)然進(jìn)行甲狀腺激素替代治療反而會(huì)造成心臟負(fù)擔(dān)。

研究發(fā)現(xiàn)，老年人血清TSH水平升高的病例中，約60%病例在不經(jīng)治療情況下可以自然恢復(fù)正常，僅10%的病例與甲狀腺功能減退有關(guān)。值得注意的是，≥65歲患者的TSH正常范圍比年輕患者高，因此，其TSH治療目標(biāo)也應(yīng)相應(yīng)提高。因此，專家建議TSH＞10mIU/L時(shí)給予治療，認(rèn)為TSH介于4～10mIU/L之間時(shí)，治療所帶來(lái)的獲益證據(jù)不足。專家建議老年亞臨床甲減替代治療的TSH閾值和TSH治療目標(biāo)如附表所示。其他推薦治療人群：①出現(xiàn)甲減癥狀的較年輕患者（＜65歲，TSH＜10mU/L）；②無(wú)甲減癥狀，但TSH較高的較年輕患者（＜65歲，TSH＞10mU/L）；③甲狀腺次全切除術(shù)后；伴有甲狀腺結(jié)節(jié)或彌漫性病變。

亞臨床甲狀腺功能減退癥治療應(yīng)注意的問(wèn)題

亞臨床甲減治療首選左旋甲狀腺素（L-T4），無(wú)心臟疾病患者，1.5μg/kg/d起始劑量，根據(jù)TSH水平緩慢加量。女性75～100μg/d，男性100～125μg/d，部分患者使用小劑量的L-T4亦可達(dá)到治療目標(biāo)；有心臟疾病患者，從小劑量（25μg/d）起始，根據(jù)TSH水平每2～4周增加25μg/d。

晨起空腹或睡前服藥；避免影響L-T4吸收的藥物干擾，如鈣劑、鐵劑、質(zhì)子泵抑制劑（如必須服藥，需間隔4小時(shí)以上）。