顯微外科手術在治療大腦中動脈復雜動脈瘤中的臨床評價

侯成智 楊 軍 王 乙 張淑艷

（1 吉林省人民醫院神經外科，吉林 長春 130021；2 甘肅省蘭州市第二人民醫院神經外科，甘肅 蘭州 730001）

MCA復雜動脈瘤，一般情況下瘤頸稍寬，瘤壁呈粥樣硬化狀態，瘤腔內常常形成有血栓，甚至伴有瘤頸鈣化現象，由于動脈分支常常源于動脈瘤，直接夾閉血管內栓塞難度大。對于巨大動脈瘤，若未及時給予對癥治療，2年內，病死率、致殘率可達到65%～85%。因此，臨床對于該病，需積極給予對癥干預[1]。如今，在顯微外科技術的發展推動下，血管內治療技術的不斷進步，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤治療，有很大的進步。針對MCA復雜動脈瘤，現目前，并無統一的處理原則，其中，血管內栓塞治療，完全栓塞率不高，容易出現并發癥，且復發率高，因此，大部分臨床醫師及學者建議開顱手術夾閉[2]。2015年3月至2017年10月，我院將以38例患者為對象，根據患者的臨床資料，探討分析顯微外科手術應用于大腦中動脈復雜動脈瘤治療的效果。現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2015年3月至2017年10月收治的38例MCA復雜動脈瘤患者。納入標準：①符合MCA復雜動脈瘤診斷標準，經影像學檢查，確診。②年齡25～60歲，性別不限。③本次研究過程患者均簽署知情同意書，并經醫學倫理委員會審核批準。④臨床資料完整的患者。排除標準：①年齡＞60歲，或者年齡＜25歲的患者。②臨床資料不完整的患者。③合并有其他嚴重肝腎等疾病的患者。38例患者中，男性有15例，女性有23例。最小25歲，最大60歲，平均（43.2±10.38）歲。26例伴有急性出血癥狀，Hunt-Hess分級顯示，15例Ⅰ～Ⅱ級，8例Ⅲ級，3例Ⅳ級。另外，10例以言語不利、肢體麻木無力、頭痛等缺血癥狀為主要表現，2例偶然發現。臨床特征：①38例患者中，25例呈球形或者囊狀動脈瘤，13例呈梭形或蛇形動脈瘤。②動脈瘤直徑為12～43 mm，平均（24.1±6.07）mm。其中，27例為大型動脈瘤（＞10 mm），11例為巨大動脈瘤（＞25 mm）。③10例為M1段動脈瘤，其中，7例為M1近端，3例為M1遠端；16例為MCA分叉處動脈瘤；12例M2段與遠端動脈瘤。

1.2 治療方法：本組38例患者，均行顯微外科手術治療。具體操作，如下所示：①術前檢查：術前，所有患者均接受常規檢查，包括數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）。術前，對手術夾閉難度進行評估過程中，需動脈搭橋治療動脈瘤過程中，通過MR灌注加權成像（PWI），或者是CT灌注成像（CTP）及頸外動脈（ECA）檢查。術前，借助超聲，通過探測，對術側顳淺動脈（STA）走行予以標記。高流量搭橋時，術前，需給予上肢尺/橈動脈（RA）造影檢查。②手術操作：a.復雜動脈瘤：若能夠直接夾閉，且可保留血流，則不用進行搭橋手術。反之，則需考慮重建血流。b.考慮重建血流時，先重建顱內血管，尤其是MCA分叉部位或者是M2段及遠端的動脈瘤，動脈瘤切除時，給予載瘤動脈端吻合處理，或者，通過STA/RA移植，重建載瘤動脈。c.動脈瘤直接夾閉不可行，或者無法重建載瘤動脈的情況下，可考慮進行顱內外血管搭橋動脈瘤孤立術，其中，STA-MCA與ECA-RA-MCA是顱內外血管搭橋的2種主要形式。STA-MCA方式，適用于M2及遠端動脈瘤，而M1與分叉部位動脈瘤，需根據術前PWI/CTP對腦血流的評估結果，若PWI/CTP結果提示病側半球呈現出缺血低灌注現象時，可選擇STAMCA搭橋方式，否則，選擇ECA-RA-MCA搭橋方式。術中，用肝素鹽水，予以沖洗，術后，口服100 mg/d阿司匹林片（江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722），持續時間長達半年左右。③針對未破動脈瘤，術中，考慮進行動脈搭橋處理，術前，口服100 mg/d阿司匹林，持續1周。針對已經破裂的動脈瘤患者，伴有血腫現象，隨時可能危及生命，需行急診手術。已經破裂Hunt-HessⅠ～Ⅲ級患者，盡早進行術前評估，早期給予手術治療。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級患者，待度過血管痙攣期，病情有所好轉后，再行手術。

表1 38例患者手術狀況分析

1.3 觀察指標：術后，經DSA與CTA檢查，了解患者動脈夾閉狀況，分析載瘤動脈供血情況，必要時，經PWI檢查，觀察術區腦灌注情況。同時，應用格拉斯哥預后分級（Glasgrow outcome score，GOS）[3]，評價患者神經功能恢復狀況，其中，Ⅱ～Ⅲ級，表示恢復差，Ⅳ～Ⅴ級，表示恢復良好。

2 結 果

2.1 38例患者手術狀況分析：見表1。

2.2 38例患者術后恢復情況分析：見表2。本組38例患者，手術均獲得成功，成功率達100%（38/38）。

表2 38例患者術后恢復情況分析

其中，8例恢復差的患者中，6例出院時恢復良好，2例表現為重度殘疾。

3 討 論

動脈瘤，是由于動脈壁出現病變或遭到損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出的表現，動脈粥樣硬化、損傷、感染、免疫性疾病與先天性動脈壁結構異常等均可能導致疾病。臨床上，根據動脈瘤出現的部位，可將其分為內臟動脈瘤、腹主動脈瘤、周圍動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、胸腹主動脈瘤等[4]。

大腦中動脈（MCA）復雜動脈瘤，分為3類，一是M1段動脈瘤，二是MCA交叉部動脈瘤，三是M2段及遠端動脈瘤。Elsharkawy等學者[5]，將MCA M1段動脈瘤分為2種，即M1皮質支段與M1豆紋動脈段動脈瘤，而MCA分叉部，辨認時，以島葉M2分支起點作為重要標志。Kivipelto等學者[6]，以動脈瘤在MCA中的不同位置為指標，選擇不同的方式，進行治療。近年，MCA復雜動脈瘤發病率呈現出逐年升高趨勢，影響患者的日常生活，加重患者身心負擔，降低患者生存質量，危害患者身心健康。因此，早期對癥治療MCA復雜動脈瘤，成為臨床醫師關注的焦點問題之一。

3D影像學技術的向前發展，為術前動脈瘤能否直接夾閉的判斷提供了幫助，而顱內復雜動脈瘤，治療時，以開顱直接夾閉動脈瘤與重塑載瘤動脈為首先措施。針對MCA復雜動脈瘤，在動脈瘤夾組合夾閉動脈瘤的基礎上，配合載瘤動脈塑形，阻斷載瘤動脈，所需時間較長，可能對腦造成缺血性損傷。針對上述情況，術中，可采取改用顱內外低流量搭橋的方式，夾閉動脈瘤，可彌補因載瘤動脈長時間阻斷引起的腦血流降低，為動脈瘤分離、夾閉與載瘤動脈重塑爭取更多的時間[7]。

手術直接夾閉動脈瘤或血管內治療，不可行的狀況下，可采取重建血管的方式，處理MCA復雜動脈瘤。若要重建血管，需先重建顱內血管。M1遠端的動脈瘤，穿支動脈少，考慮將動脈瘤切除，縫合血管后，重塑載瘤動脈。然而，對于，M1近端動脈瘤，穿支血管多，多呈夾層動脈瘤，直接夾閉難度大，甚至無法實施，且豆紋動脈容易遭到損傷，引起神經功能障礙，復發率高。此類情況，若要進行動脈瘤直接夾閉操作，需行顱內外血管搭橋動脈瘤孤立術[8]。本次研究，回顧性分析了38例患者的臨床資料，均行顯微外科手術治療。結果，29例恢復良好，8例恢復差，1例死亡。施銘崗[9]選擇32例大腦中動脈復雜動脈瘤患者為對象，均行顯微外科手術。結果，25例（78.1%）恢復良好，6例（18.8%）恢復差，1例（3.1%）死亡。經數據分析，本次研究與其研究結果相符。

針對顱內復雜動脈瘤，血管內治療，完全栓塞率并不高，且容易復發。雖然，對于巨大動脈瘤，血管轉流裝置為其提供了新的治療思路，但是，就目前情況分析，床突段動脈瘤或頸內動脈海綿竇段動脈瘤，轉流裝置較為適用，因為，此處血管內徑相對粗，且分支血管并不多[10]。針對后循環動脈瘤，穿支血管多，易引起穿支血管閉塞，預后效果不理想，類似于MCA動脈瘤。同時關于破裂動脈瘤，給予轉流裝置治療，仍存在爭議。因此，針對MCA復雜動脈瘤，血管內技術治療，有待改進。

綜上所述，針對大腦中動脈復雜動脈瘤，顯微外科手術治療時，需根據患者實際病情，聯合影像學檢查結果，制定切實可行的治療方案，保證臨床療效。關于本次研究，樣本例數較少，缺乏代表性。因此，關于大腦中動脈復雜動脈瘤的顯微外科手術治療效果，還需臨床進一步實踐研究。