PFNA微創治療股骨粗隆間骨折的療效觀察

周景福 湯重喜 趙 華 劉 鵬 劉 浩 萬 景

（徐州市東郊大黃山徐州礦務集團第一醫院骨科，江蘇 徐州 221131）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，由于老年人骨質疏松明顯，骨質承受外力較低，同時老年人基礎性疾病較多，一旦骨折保守治療并發癥較多，經常出現肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等長期臥床并發癥，病死率為15%～20%[1]。PFNA微創治療股骨粗隆間骨折，局部創傷小，術后能夠早期鍛煉，可降低不良反應的發生。本研究對我院收治的股骨粗隆間骨折使用PFNA微創術進行治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院在2015年12月至2017年12月收治26例股骨粗隆間骨折患者，均采用PFNA微創手術治療，其中男性16例，女性10例；年齡60～88歲，平均67.52歲。致傷原因：車禍傷3例，滑到摔傷23例。骨折按Evans分型：Ⅰ型：Ⅰa2例，Ⅰb3例，Ⅰc15例，Ⅰd4例，Ⅱ型：2例[2]。

1.2 術前準備：對患者進行適當的脛骨結節牽引或皮牽引治療，完善術前相關化驗室檢查及CT三位重進一步建評估骨折情況，對于有全身基礎性疾病請相關科室會診并進一步治療，同時行手術風險評估，待病情平穩及內科疾患允許盡快手術治療，由于內科疾患較重及風險較大的待調整允許后盡快手術。

1.3 手術方法：連續腰硬聯合麻醉下，于手術牽引床及C型臂X線機透視下牽引復位，確保骨折對位及對線好，取股骨縱軸與髂前上棘焦點為中心做手術切口約5 cm，依次切開顯露至闊筋膜，切開闊筋膜后取大粗隆頂點為進針點，在骨折位置滿意的情況下開口，選擇合適的主釘徒手旋入，位置滿意后上股骨頭導向套筒打入導針，透視位置滿意后鉆孔及打入合適長度的螺旋刀片，保持刀片距關節面約5～10 mm，適當松牽引床后，使用股骨遠端導向器鎖定遠端螺釘，放置引流管，逐層間斷縫合。

1.4 術后處理：術前與術后進行抗感染、低分子肝素鈣抗血栓等治療，麻醉消失后盡早行股四頭肌功能鍛煉預防血栓，對于血栓高危發生患者術前行彩色超聲檢查雙下肢血管，術后應用抗凝藥物及氣壓治療預防血栓，每6～8周攝片，依據骨折分型及骨痂生長情況，指導進行鍛煉，髖關節功能情況使用Sanders髖關節功能評分[3]。

1.5 統計學處理：使用SPSS12.0進行分析，計量資料以均值±標準差，采用t檢驗，以P＜0.05為顯著差異。

2 結 果

患者進行6～18個月隨訪，平均11個月。住院時間10～18 d，平均12.8 d。手術切口長度、內固定時間、術中出血量見表1；髖關節功能評分優良率為92.3%，見表2；手術后，出現2例肺部及泌尿系感染，1例患者出現深靜脈血栓，見表3。

表1 26例患者手術相關指標分析

表2 26例患者髖關節功能評分（例）

表3 26例患者手術后并發癥

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折：股骨粗隆間骨折老年人多發，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%對于股骨粗隆間骨折[4]。微創手術治療減少術中的損傷及快速康復是我們手術的關鍵，患者的年齡越大其基礎性疾病越多，骨質疏松越重，牢固的內固定，可使患者早起活動，減少臥床并發癥，降低病死率，改善生活質量，PFNA微創治療股骨粗隆間骨折，股骨頸螺旋刀片的穩定固定，髓內固定，利于早期功能鍛煉，微創手術減少了對骨折端的干擾，有利于骨折的愈合，降低了手術的風險[5]。

3.2 關節功能及骨折愈合：PFNA微創治療股骨粗隆間骨折，術中保留患者的第一包血，閉合復位，骨折斷端的不顯露技術，更利于骨折的愈合，同時股骨頸的螺旋刀片打入減少了骨質的丟失，擠壓固定更穩定，髓內固定減少了工作力臂，功能鍛煉及負重時減少了髖內翻的發生及股骨頸固定釘的切割，由于微創治療較好的保護軟組織，很好的保護骨折端局部血運及骨膜，利于骨折愈合，減輕術后疼痛程度，微創固定手術時間短，明顯降低感染的危險，利于骨質愈合及快速康復訓練，降低了長期臥床的并發癥，微創固定可早期功能鍛煉，同時術后快速康復鍛煉，本組患者術后關節功能恢復良好。

3.3 并發癥的分析：老年患者圍手術期綜合治療非常關鍵，是影響患者的愈后的關鍵因素之一，老年患者常常合有肺部疾病，心腦血管疾病，糖尿病等基礎疾病，圍手術期的內科治療非常關鍵，是盡快手術的保障，對內科疾患較輕的患者48 h內手術，對于較重的患者病情一旦允許，盡快手術，可減少并發癥的發生[6]。同時微創手術時間短，手術中出血少，術后康復快，進一步減低了手術風險，快速康復減少長期臥床出現的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡及血栓等并發癥。對于嚴重骨質疏松無法行內固定治療的，建議行關節置換治療。

3.4 注意事項：PFNA微創治療股骨粗隆間骨折，術中在牽引床牽引下手術，術中透視保持骨折對位及對線滿意，若術中復位困難，應行輔助復位或有限切開復位，對于不穩定骨折可考慮局部臨時克氏針固定或復位鉗臨時維持復位，術中透視進針點，徒手插入主釘，盡量減少暴力打入，可出現股骨骨折的風險，同時術前常規行CT重建，評估大粗隆及外側壁情況，術中于大粗隆外側加壓及做到良好的擴孔，利于打入髓內釘，頭釘打入以中下1/3為宜，頭釘距關節面5～10 mm，獲得良好的尖頂距，對于內側皮質的完整會獲得良好的內側支撐，如果內側粉碎，骨折斷端會發生望遠鏡型移位獲得二次穩定，遠端釘鎖定前應行牽引床適當放松，使骨折端增加接觸，增加穩定性利于骨折愈合；術后加強對隱性失血的檢測，密切生命體征變化，定期復查血常規。

PFNA微創治療股骨粗隆間骨折，對于每一個患者都應行術前準確的評估，每一個患者都有其特殊性，做到個性化治療及制定相應的預案，對可能出現的情況進行分析及準備，同時隨著手術量及操作的熟練，可減少手術的時間，降低手術風險。

總之，對于不同類型的股骨粗隆間骨折有不同的手術方式，對于有非常嚴重骨質疏松及合并股骨頭壞死的患者內固定治療需慎重選擇，常規內固定治療需依據患者自身的年齡，基本的身體狀況，家庭經濟承受能力，骨質疏松程度，骨折的Evans分型，個性化選擇適合的手術方案， PFNA微創治療股骨粗隆間骨折不矢為理想的選擇。